KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 647 / MENKES / SK/IV/2000 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 NOMOR 647 / MENKES / SK/IV/2000

TENTANG

REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESI

Menimbang : Bahwa sebagai pelaksanaan lebih lanjut pasal 4 peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan perlu ditetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentan Registrasi dan Praktik Perawat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Ttahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

2. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, tambahan lembaran Negara Nomor 3637).

MEMUTUSKAN

Menetapkan: :  KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIATENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT.

BAB 1

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam keputusan Menteri ini dimaksud dengan:

1.    Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2.    Surat izin perawat selanjutnya disebut SIP atau bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan keperawatan di seluruh wilayah Indonesia yang diberikan oleh Departemen Kesehatan kepada tenaga perawat.

3.    Surat Izin Kerja selanjutnya disebut SIK adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk melakukan praktik keperawatan di sarana pelayanan kesehatan.

4.     Surat Izin Praktik Perawat selanjutnya disebut SIPP adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan/ berkelompok.

5.     Standar Profesi adalah pedoman  yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.

6.    Kakanwil adalah Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Provinsi

BAB II
PELAPORAN DAN REGISTRASI

Pasal 2

1.    Pimpinan penyelenggaraan pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secara tertulis  kepada kakanwil mengenai peserta didik yang baru lulus, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus pendidikan keperawatan.

2.    Bentuk dan isi laporan dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam formulir I terlampir.

Pasal 3

(1)     Perawat yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dimana sekolah berada guna memperoleh SIP selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah menerima ijazah pendidikan keperawatan.

(2)     Kelengkapan registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Foto kopi ijazah pendidikan perawat;

b. Surat keterangan sehat dari dokter;

(3)     Bentuk permohonan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir II terlampir.

Pasal 4

(1)     Kakanwil melakukan registrasi berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 untuk menerbitkan SIP atas nama Menteri Kesehatan.

(2)     Kakanwil menerbitkan SIP dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak permohonan diterima.

(3)     Bentuk dan isi SIP sebagaimana tercantum dalam formulir II terlampir

Pasal 5

Kakanwil menyampaikan laporan secara berkala kepada Sekretaris Jenderal Departeman Kesehatan melalui Kepala Biro Kepegawaian Departemen Kesehatan mengenai SIP yang telah diterbitkan untuk kemudian secara berkala akan diterbitkan dalam buku registrasi nasional.

Pasal 6

(1)     Perawat lulusan luar negeri wajib melakukan adaptasi untuk melengkapi persyaratan mendapatkan SIP.

(2)     Adaptasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada sarana pendidikan milik pemerintah.

(3)     Untuk melakukan adaptasi perawat mengajukan permohonan kepada Kakanwil.

(4)     Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan:
a. Fhoto kopi  ijazah yang telah dilegalisir oleh Dirjen Dikti

b. Transkrip nilai ujian yang bersangkutan.

(5) Kakanwil berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menerbitkan rekomendasi untuk melaksanakan adaptasi.

(6)  Perawat yang telah melaksanakan adaptasi berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2, pasal 3 dan pasal 4.

Pasal 7

 SIP berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui serta merupakan dasar untuk memperoleh SIK dan/ atau SIPP.

BAB III
PERIZINAN

Pasal 8

(1)     Perawat dapat melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan, praktik perorangan dan/ atau kelompok.

(2)     Perawat yang melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan harus memiliki SIK.

(3)     Perawat yang melakukan praktik perorangan/berkelompok harus memiliki SIPP.

Pasal 9

(1)     SIK sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat (2) diperoleh dengan  mengajukan permohonan kepada Kakandep setempat.

(2)     Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan dengan melampirkan:
a. Foto kopi SIP;

b. Surat keterangan sehat dari dokter;

c.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Pasal 10

SIK hanya berlaku pada 1 (satu) sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 11

Permohonan SIK sebagaimana dimaksud dalam pasal 9, selambat-lambatnya diajukan dalam waktu 1 (satu) bulan setelah diterima bekerja.

Pasal 12

(1)     SIPP sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat (3) diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kakandep setempat.

(2)     SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan ahli madya keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi.

(3)     Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan dengan melampirkan:

a.    Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;

b.    Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan;

c.    Foto kopi SIP;

d.   Surat keterangan sehat dari dokter;

e.    Rekomendasi dari Organisasi.

(4)     Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum pada formulir IV terlampir;

(5)     Perawat yang telah memiliki SIPP dapat melakukan praktik berkelompok.

(6)     Tata cara perizinan praktik berkelompok sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 13

(1)     Rekomendasi untuk mendapatkan SIK dan/ atau SIPP dilakukan melalui penilaian kemampuan keilmuan dan keteramplan dalam bidang keperawatan, kepatuhan terhadap kode etik profesi serta kesanggupan melakukan praktik keperawatan.

(2)     Setiap perawat yang melaksanakan praktik keperawatan berkewajiban meningkatkan kemampuan keilmuan dan/ atau keterampilan bidang keperawatan melalui pendidikan dan/ atau pelatihan.

Pasal 14

(1)     SIK dan SIPP berlaku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya.

(2)     Pembaharuan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan  kepada Kakandep setempat dengan melampirkan:

a. Foto kopi SIP yang masih berlaku;

b. Foto kopi SIK yang lama;

c. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat;

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

(3)  Pembaharuan SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Kakandep setempat dengan melampirkan:

a. Foto kopi SIP yang masih berlaku;

b. Foto kopi SIPP yang lama;

c. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

BAB IV
PRAKTIK PERAWAT

Pasal 15

Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk :

a.    Melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.

b.    Tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada butir a meliputi : intervensi keperawatan observasi keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan.

c.    Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi;

d.   Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter.

Pasal 16

Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 perawat berkewajiban untuk :

a.    Menghormati hak pasien;

b.    Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani;

c.    Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d.   Memberikan informasi;

e.    Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan;

f.     Melakukan catatan perawatan dengan baik.

Pasal 17

Perawat dalam  melakukan praktik keperawatan harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan , berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta dalam memberikan pelayanan berkewajiban mematuhi standar profesi.

Pasal 18

Perawat dalam menjalankan praktik perawat harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Pasal 19

Perawat dalam  menjalankan  praktik keperawatan harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, baik diselenggarakan oleh pemerintah maupun organisasi profesi.

Pasal 20

(1)     Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien, perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15.

(2)     Pelayanan dalam keadaan darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk penyelamatan jiwa.

Pasal 21

(1)     Perawat yang menjalankan praktik perorangan harus mencantumkan SIPP di ruang praktiknya.

(2)     Perawat yang menjalankan praktik perorangan tidak diperbolehkan memasang papan praktik.

Pasal 22

(1)     Perawat yang  memiliki SIPP dapat melakukan asuhan keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah.

(2)     Perawat dalam  melakukan asuhan keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah harus membawa perlengkapan perawatan sesuai kebutuhan.

Pasal 23

(1)     Perawat dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan :

a.       Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan;

b.      Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah;

c.       Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan.

(2)     Persyaratan perlengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi.

BAB V
PEJABAT YANG BERWENANG MENGELUARKAN DAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU IZIN PRAKTIK

Pasal 24

(1)     Pejabat yang berwenang mengeluarkan dan mencabut SIK  atau SIPP  adalah Kakandep.

(2)     Dalam hal tidak ada pejabat sebagamana dimaksud pada ayat (1) kakanwil dapat menunjuk pejabat lain.

Pasal 25

(1)     Permohonan SIK atau SIPP yang disetujui atau ditolak harus disampaikan oleh Kakandep  kepada pemohon dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima.

(2)     Apabila permohonan disetujui, Kakandep  harus menerbitkan SIK atau SIPP.

(3)     Apabila permohonan SIK atau SIPP ditolak, Kakandep  harus memberi alasan penolakan tersebut.

(4)     Bentuk dan  isi SIK atau SIPP  yang disetujui sebagai mana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam formulir V dan VI terlampir.

(5)      Bentuk surat penolakan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam formulir VII dan VII terlampir.

Pasal 26

Kakandep  menyampaikan  laporan secara berkala kepada Kakandep  setempat tentang  pelaksanaan pemberian atau penolakan SIK  atau  SIPP di wilayahnya dengan tembusan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi Profesi setempat.

BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 27

(1)     Perawat wajib mengumpulkan  sejumlah angka kredit yang besarnya ditetapkan oleh organisasi profesi.

(2)     Angka kredit sebagaimana dimaksud  pada ayat (1) dikumpulkan dari kegiatan pendidikan dan kegiatan ilmiah lain.

(3)     Jenis dan besarnya angka kredit dari masing-masing unsure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh organisasi profesi.

(4)     Organisasi profesi mempunyai kewajiban membimbing dan mendorong para anggotanya untuk dapat mencapai angka kredit yang ditentukan.

Pasal 28

Pimpinan sara pelayanan kesehatan wajib melaporkan perawat yang melakukan praktik dan yang berhenti melakukan praktik pada sarana pelayanan kesehatannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada organisasi profesi.

Pasal 29

(1)     Kakandep dan/atau organisasi yang terkait melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap eprawat yang menjalankan praktik keperawatan di wilayahnya.

(2)     Kegiatan pembinaan dan pengawasan sebagimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan melalui pemantauan yang hasilnya dibahas dalam pertemuan periodik sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

Pasal 30

Perawat selama menjalankan praktik perawat wajib mentaati semua peraturan perundang-undangan.

Pasal 31

(1)     Perawat yang telah mendapatkan SIK atau SIPP dilarang :
a.   Menjalankan praktik selain ketentuan yang tercantum dalam izin tersebut;

b.      Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan standar profesi.

(2)     Bagi perawat yang memberikan pertolongan dalam keadaan darurat atau menjalankan tugas di daerah terpencil yang tidak ada tenaga kesehatan lain, dikecualikan dari larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) butir a.

Pasal 32

(1)   Kakandep  dan/atau organisasi profesi dapat memberi peringatan lisan atau tertulis kepada perawat yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan keputusan ini.

(2)   Peringatan lisan atau tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan paling banyak 3 (tiga) kali dan apabila peringatan tersebut tidak diindahkan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut izin SIK atau SIPP tersebut.

Pasal 33

Sebelum Keputusan  pencabutan SIK atau SIPP ditetapkan, Kakandep  terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan (sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 34

(1)     Keputusan pencabutan SIK atau SIPP disampaikan kepada perawat yang bersangkutan dalam waktu sleambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung sejak keputusan ditetapkan.

(2)     Dalam Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disebutkan lama pencabutan SIK atau SIPP.

(3)     Terhadap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diajukan keberatan kepada Kakanwil dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah keputusan  diterima, apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari tidak diajukan keberatan, maka keputusan pencabutan SIK atau SIPP tersebut dinyatakan mempunyai kekuatan tetap.

(4)     Kakanwil memutuskan di tingkat pertama dan terakhir semua keberatan mengenai pencabutan SIK atau SIPP.

(5)     Sebelum prosedur keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditempuh Pengadilan Tata Usaha Negara tidak berwenang mengadili sengketa tersebut sesuai dengan maksud pasal 48 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Pengadilan Tata Usaha Negara.

Pasal 35

Kakandep melaporkan setiap pecnabutan SIK atau SIPP  kepada Kakanwil setempat dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi setempat.

Pasal 36

(1)     Dalam keadaan luar biasa untuk Kepentingan Nasional Menteri Kesehatan dan/atau atas rekomendasi organisasi profesi dapat mencabut untuk sementara SIK atau SIPP perawat yang melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2)     Pencabutan  izin sementara dimaksud pada ayat (1) selanjutnya diproses sesuai dengan ketentuan keputusan ini.

BAB VII
SANKSI

Pasal 37

(1)     Perawat yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 15 dan/atau pasal 31 ayat (1) dikenakan sanksi administrasi sebagai berikut :

a.       Untuk pelanggaran ringan, pencabutan izin selama-lamanya 3 (tiga) bulan;

b.      Untuk pelanggaran sedang, pencabutan izin slema-lamanya 6 (enam) bulan;

c.       Untuk pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 (satu) tahun.

(2)     Penetapan pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan atas motif pelanggaran serta situasi setempat.

Pasal 38

Terhadap perawat yang sengaja :

a.    Melakukan praktik keperawatan tanpa izin sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 atau 12, dan atau

b.    Melakukan praktik keperawatan tanpa mendapat pengakuan/adaptasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 6; dan atau

c.    Melakukan praktik keperawatan yang tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16; dan/atau\

d.   Tidak melaksankaan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 17.
Dipidana sesuai ketentuan pasal 35 Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

Pasal 39

Pimpinan sarana pelayanan ksehatan yang tidak melaporkan perawat yang berpraktik sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 dan/atau mempekerjakan perawat tanpa izin dikenakan sanksi administrative sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 40

(1)     Perawat yang  saat ini telah melakukan praktik perawat pada sarana pelayanan kesehatan harus memiliki SIP dan  SIK.

(2)     SIP dapat diperoleh secara kolektif dengan mengajukan permohonan kepada Kakanwil setempat.

(3)     SIK dapat diperoleh secara kolektif dengan mengajukan permohonan kepada Kakandep setempat

(4)     Permohonan mendapatkan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperoleh dengan melampirkan :

a.       Photo copi ijazah pendidikan keperawatan

b.      Photo copy SIP

(5)     Permohonan mendapatkan SIK  sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diperoleh dengan melampirkan :

a.       Photo copi ijazah pendidikan keperawatan

b.      Photo copy SIP

c.       Surat keterangan sehat dari dokter;

d.      Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat pada institusi bersangkutan.

(6)     Perawat yang saat ini tidak berpraktik dapat memeproleh SIP dengan mengajukan permohonan kepada Kakanwil dengan melampirkan :

a.       Photo copi ijazah

b.      Surat keterangan sehat dari dokter

Pasal 41

Apabila terjadi restrukturisasi organisasi Kantor Wilaya Depkes Provinsi dan Kantor Depkes Kabupaten/Kota karena penerapan peraturan perundangan baru, maka unit kerja atau unit organisasi yang menggantinya di propinsi, dan Kabupaten/Kota akan melaksanakan tugas dan fungsi yang diatur dalam keputusan ini.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan penempatannya dalam berita Negara Republik Indonesia.

Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Menteri Kesehatan No. 647/Menkes/IV/200 tentang Registrasi dan Praktik Perawat dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 43
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya , memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 22 November 2001


MENTERI KESEHATAN R.I

ACHMAD SUJUDI

untuk perbandingan beberapa KEPMENKES KLIK disini

Formulir I

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kelulusan Pendidikan Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi…………..
Di
………………………

Bersama ini kami laporkan lulusan pendidikan perawat sebagai berikut :

NO
Nama Lulusan
L/P
Tempat dan Tanggal Lahir
Lulus
Alamat
Keterangan












………………………………………
Pimpinan……………………….




(…………………………………….)


Tembusan :
1. Kapusdiknakes Depkes R.I
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes R.I

Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin Perawat (SIP)


Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi…………………

Dengan normat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tahun Lulusan :………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copi ijazah pendidikan keperawatan
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Pas poto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

………………………………..

Yang memohon,



……………………







Formulir III

KOP
DINAS KESEHATAN PROPINSI

SURAT IZIN PERAWAT (SIP)
No.

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1239/Menkes/Sk/X/2001 tentang Registrasi Dan Praktik Perawat, bahwa kepada :

Nama : ……………………….……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………………….

Dinyatakan telah terdaftar sebagai Perawat Dinas Kesehatan Propinsi………………… dengan nomor registrasi…………………..dan diberi kewenangan untuk melakukan praktik keperawatan di seluruh Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
SIP berlaku sampai dengan tanggal………………………………….




PAS FOTO………………………………….200…..
An. Menteri Kesehatan RI
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi


(…………………………)















Formulir IV

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota*)………….
………………………………
Di
………………………………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………….
Nomor SIP : …………………………………………………………….
Tempat bekerja : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada…………….sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi Dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Fotocopi SIP yang masih berlaku;
Surat keterangan sehat dari dokter;
Pas poto 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

………………………………..
Yang Memohon,

(………………………….)
*) Coret yang tidak perlu.

Formulir V

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota*)…….
……………………..
Di
…………………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………….
Nomor SIP : …………………………………………………………….
Tempat bekerja : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada…………….sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi Dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Foto copi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;
Surat keterangan pengalaman kerja, khusus bagi ahli madya keperawata;
Fotocopi SIP yang masih berlaku;
Surat keterangan sehat dari dokter;
Pas poto 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
………………………….
Yang memohon,

(…………………)
*) Coret yang tidak perlu.

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota*) ………………….. memberikan izin kerja pada :
_______________________
(Nama)

Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Untuk bekerja sebagai perawat di : …………………………………………………………….

Srat Izin Kerja (SIK) ini berlaku sampai dengan tanggal………………………………………….




PAS FOTO
Dikeluarkan di……………
Pada tanggal……………….
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA………..


(……………………………)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Organisasi Profesi PPNI
3. Pertinggal.

*) Coret yang tidak perlu

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota*) ………………….. memberikan izin kerja pada :
_______________________
(Nama)

Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Untuk bekerja sebagai perawat di : …………………………………………………………….

Srat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal……………………………..




PAS FOTO
Dikeluarkan di……………
Pada tanggal……………….
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA………..


(……………………………)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Organisasi Profesi PPNI
3. Pertinggal.

*) Coret yang tidak perlu












DAFTAR PUSTAKA


1. Himpunan Peraturan Perundang-undangan Bidang Tenaga Kesehatan, 2005, Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Departemen Kesehatan RI
2. Robert Prihardjo, Praktik Keperawatan Profesional : Konsep Dasar Dan Hukum, EGC , Jakarta.