KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENGAMBILAN
KEPUTUSAN DALAM KELUARGA UNTUK PEMANFATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI NOSU,
KAB. MAMASA
Silahkan isi pertanyaan dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang
telah disediakan
Identitas Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Jumlah anggota keluarga :
Jenjang pendidikan tertinggi yang pernah
dicapai oleh anggota keluarga :
PENGETAHUAN
1.
Keluarga
sebaiknya memeriksakan kesehatannya secara teratur meskipun dalam kondisi
sehat.
a.
Benar
b.
Salah
2.
Puskesmas
merupakan salah satu sarana bagi keluarga untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan, baik saat sakit maupun sehat.
a.
Benar
b.
Salah
3.
Di
Puskesmas Bandar I, keluarga tidak mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dan
anak.
a.
Benar
b.
Salah
4.
Pelayanan
di Puskesmas meliputi pelayanan pengobatan, upaya pencegahan, peningkatan
kesehatan serta pemulihan kesehatan.
a.
Benar
b.
Salah
5.
Pelayanan
di Puskesmas hanya pengobatan saja.
a.
Benar
b.
Salah
6.
Pelayanan
di Puskesmas dilaksanakan tidak setiap
hari, selain hari minggu.
a.
Benar
b.
Salah
7.
Sasaran
dari Puskesmas hanya orang-orang sakit saja.
a.
Benar
b.
Salah
SIKAP
8.
Memilih
tempat pelayanan kesehatan tertentu yang dituju keluarga pertama kali saat
memeriksakan kesehatan merupakan langkah awal bagi suatu keluarga.
a.
Sangat
setuju
b.
Setuju
c.
Tidak
setuju
d.
Sangat
tidak setuju
9. Dalam sebuah keluarga, kesehatan merupakan
masalah yang pokok.
a.
Sangat
setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
10. Apabila ada keluarga yang sakit, maka anggota
keluarga yang lain akan mencari pengobatan.
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
11. Memilih tempat pengobatan merupakan kesepakatan
seluruh anggota keluarga.
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat
tidak setuju
12. Untuk menggunakan sarana pelayanan kesehatan
kita harus yakin pada diri sendiri.
a.
Sangat
setuju
b.
Setuju
c.
Tidak
setuju
d. Sangat tidak setuju
13. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
petugas kesehatan tidak mempengaruhi pemanfaatan Puskesmas.
a.
Sangat
setuju
b.
Setuju
c.
Tidak
setuju
d.
Sangat
tidak setuju
14. Saudara memanfaatkan Puskesmas Bandar I
berdasarkan pengalaman sebelumnya.
a.
Sangat
setuju
b.
Setuju
c.
Tidak
setuju
d.
Sangat
tidak setuju
SOSIAL EKONOMI
15. Berapa penghasilan keluarga sebulan (setelah digabung)?
Jawab: ……………………
16. Apakah dalam satu bulan ini ada anggota
keluarga yang sakit?
a. Ya
b. Tidak
17. Berapa biaya yang dikeluarkan oleh keluarga
untuk memeriksakan kesehatan dalam satu tahun?
Jawab:…………………………
18. Dengan penghasilan dan pengeluaran seperti itu
tempat pelayanan seperti apa yang dipilih?
Jawab:…………………………
19. Apakah
keluarga tahu biaya di Rumah Sakit,Puskesmas atau tempat pelayanan yang lain?
a. Ya
b.
Tidak
20. Apakah tiap
bulannya, keluarga menyisihkan tabungan khusus untuk kesehatan?
a. Ya
b.
Tidak
21. Apakah keluarga mempunyai kartu sehat/asuransi kesehatan/JPKM?
a. Ya
b. Tidak
22. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, apakah anggota keluarga
mencari tempat pelayanan kesehatan dengan harga yang relatif murah?
a. Ya
b. Tidak
23.
Dan menurut keluarga, apakah Puskesmas Bandar I
mempunyai tarif pelayanan kesehatan yang relatif murah?
a. Ya
c.
Tidak
SOSIAL BUDAYA
24. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, apakah dilakukan usaha
pengobatan di rumah yang dilakukan sendiri?
a.
Ya
b.
Tidak
25. Apakah pasien atau anggota keluarga yang lain mencari pertolongan ke
pengobatan alternatif?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah pasien diberi obat sendiri (tanpa periksa petugas kesehatan)?
a. Ya
b.
Tidak
27. Dari manakah obat tersebut didapatkan, apakah membeli obat di
warung?
a.
Ya
b.
Tidak
28. Apakah obat yang didapatkan harus dibeli di apotek?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah pasien dibawa ke pelayanan kesehatan formal?
a. Ya
b. Tidak
30. Apabila sakit, apakah saudara berobat ke
Puskesmas Bandar I?
a. Ya
b. Tidak
SUMBER INFORMASI
31. Siapa
yang menjadi pengambil keputusan dalam keluarga?
Jawab:………………………
32. Dalam
pengambilan keputusan untuk pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan, keluarga
mendapatkan informasi dari mana?
a.
Tetangga
b. Tokoh
Masyarakat
c. Tenaga
kesehatan
d. Media,
sebutkan:…………………
JARAK
33. Berapa jarak tempat tinggal keluarga
bapak/ibu dengan puskesmas?
a. 0-1 km
b. Lebih dari 1 km
34. Menurut
keluarga, apakah Puskesmas Bandar I merupakan tempat pelayanan kesehatan yang
mudah dijangkau jaraknya?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah
ada tempat pelayanan kesehatan yang lain dengan jarak lebih dekat?
a. Ya,
sebutkan:………………………
b. Tidak
36. Apakah keluarga
beranggapan bahwa jauhnya tempat pelayanan kesehatan menyulitkan pemanfaatan
sarana pelayanan kesehatan tersebut?
a.
Ya
b.
Tidak
MUTU PELAYANAN KESEHATAN
37. Apakah keluarga mengetahui jenis pelayanan yang
dilakukan oleh Puskesmas Bandar I?
a. Ya,
sebutkan:………………………………………
b. Tidak
38. Apakah
jam mulai pelayanan di Puskesmas Bandar I sesuai yang dijadwalkan?
a. Ya
b. Tidak
39. Pada saat bapak/ibu/saudara memeriksakan
kesehatan di Puskesmas Bandar I, apakah petugas kesehatan sudah siap untuk
memeriksa?
a.
Ya
b.
Tidak
40. Apakah apakah bapak/ibu/saudara tahu tentang
jam berapa mulai pendaftaran di Puskesmas Bandar I?
a. Ya
b. Tidak
41. Pada saat pemeriksaan, apakah petugas kesehatan
berkomunikasi dengan Bapak/Ibu/saudara?
a.
Ya
b.
Tidak
42. Pada saat Bapak/Ibu/Saudara diperiksa, apakah
petugas kesehatan berbicara dengan orang lain?
a.
Ya
b.
Tidak
43. Setelah memeriksa, apakah petugas kesehatan akan menjelaskan tentang
hal-hal yang berkaitan dengan perkembangan kesehatan keluarga?
a.
Ya
b.
Tidak
44. Apakah terdapat tempat sampah di Puskesmas Bandar I?
a. Ya
b. Tidak
45. Apakah pelayanan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan di Puskesmas Bandar I dilakukan dengan segera setelah
Bapak/ibu/saudara datang?
a. Ya
b. Tidak
No comments:
Post a Comment