ASUHAN KEPERAWATAN GGK,, GAGAL GINJAL KRONIK,, ASKEP

A.   Konsep Dasar Asuhan Keperawatan GGK

Pada asuhan keperawatan ini dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu proses pemecahan masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki dan memelihara pasien sampai optimal melalui suatu pendekatan yang sistematis untuk membantu pasien. Proses keperawatan terdiri dari 4 tahap yaitu :

1.    Pengkajian

Pengkajian keperawatan bagi orang dengan kegagalan ginjal kronis sangat kompleks, terutama karena menyangkut berbagai sistem dan kekronisan dari gangguan. Pengkajian harus mencakup fisik, psikologis dan parameter sosial. Riwayat keperawatan dan pengkajian fisik harus mendapatkan berbagai macam informasi demi penegakkan diagnosa keperawatan yang cocok.

Data dasar Pengkajian pasien :

Aktifitas/Istirahat

Gejala       :   Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise.

Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen).

Tanda       :   Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

Sirkulasi

Gejala       :   Riwayat hipertensi lama atau berat.

Palpitasi ; nyeri dada (angina).

Tanda       :   Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan.

Disritmia jantung

Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hypovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.

Friction rub perikardial (respons terhadap akumulasi sisa)

Pucat; kulit coklat kehijauan, kuning.

Kecenderungan perdarahan.

Integritas Ego

Gejala       :   Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya.

Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda       :   Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

Disritmia jantung

Eliminasi

Gejala       :   Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut).

Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.

Tanda       :   Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat berawan.

Oliguria, dapat menjadi anuria.

Makanan/cairan

Gejala       :   Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi).

Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia).

Penggunaan diuretik.

Tanda       :   Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir).

Perubahan turgor kulit/kelembaban

Edema (umum, tergantung)

Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah.

Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

Neurosensori

Gejala       :   Sakit kepala, penglihatan kabur.

Kram otot/kejang; sindrom “kaki gelisah” ; kebas rasa terbakar pada telapak kaki.

Kebas/kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer).

Tanda       :   Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.

Ketidaknyamanan

Gejala       :   Nyeri panggul, sakit kepala; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari).

Tanda       :   Perilaku berhati-hati/distraksi; gelisah

Pernafasan

Gejala       :   Nafas pendek; disritmia nokturnal paroksismal; batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak.

Tanda       :   Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan Kussmaul).

Batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).

Keamanan

Gejala       :   Kulit gatal.

Ada/berulangnya infeksi.

Tanda       :   Pruritus, petekia, area ekimosis pada kulit.

Demam (sepsis, dehidrasi); normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal.

Seksualitas

Gejala       :   Penurunan libido; amenorea; infertilitas

Interaksi sosial

Gejala       :   Kesulitan menentukan kondisi.

Penyuluhan/pembelajaran

Gejala       :   Riwayat Diabetes Mellitus keluarga, penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi.

Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.

Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang.

Diagnosa Keperawatan :

a.     Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi.

b.     Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin.

c.     Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, akumulasi toksin (urea, amonia).

d.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi dan sensasi

e.     Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan.

f.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.

g.     Ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem nilai pasien, perubahan mental.

2.    Perencanaan

a.    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi.

Tujuan : Keseimbangan cairan/elektrolit stabil.

Kriteria hasil :

-          Mempertahankan curah jantung dengan bukti TD dan frekuensi jantung dalam batas normal.

-          Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler.

Intervensi :

1.)  Awasi TD dan frekuensi jantung

Rasional    :   Kelebihan volume cairan, disertai dengan hipertensi (sering terjadi pada gagal ginjal) dan efek uremia, meningkatkan kerja jantung, dan dapat menimbulkan gagal jantung.

2.)  Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku. Perhatikan waktu pengisian kapiler.

Rasional    :   Pucat mungkin menunjukkan vasokontriksi atau anemia, sianosis mungkin berhubungan dengan kongesti paru dan atau/gagal ginjal.

3.)  Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, kemerahan, mual/muntah, dan penurunan tingkat kesadaran.

Rasional    :   Peggunaan obat (contoh antasida) mengandung magnesium dapat mengakibatkan hipermagnesemia, potensial disfungsi neuromuskuler dan resiko henti nafas/jantung.

4.)  Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan.

Rasional    :   Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung.

5.)  Awasi pemeriksaan laboratorium.

Rasional    :   Perubahan konsentrasi elektrolit dapat berubah setiap saat pada gagal ginjal.

6.)  Berikan/batasi cairan sesuai indikasi.

Rasional    :   Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi.

b.    Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin.

Tujuan : Komplikasi dicegah/minimal.

Kriteria hasil :

-          Tak mengalami tanda/gejala perdarahan.

-          Mempertahankan.menunjukkan perbaikan nilai laboratorium.

Intervensi :

1.)  Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan.

Rasional    :   Dapat menunjukkan anemia. Dan respons jantung untuk mempertahankan oksigenasi sel.

2.)  Awasi tingkat kesadaran dan perilaku.

Rasional    :   Anemia dapat menyebabkan hipoksia serebral dengan perubahan mental, orientasi, dan respons perilaku.

3.)  Evaluasi respons terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas.

Rasional    :   Anemia menurunkan oksigensi jaringan dan meningkatkan kelelahan, sehingga memerlukan intervensi, perubahan aktivitas dan istirahat.

4.)  Observasi perdarahan terus menerus dari tempat tusukan.

Rasional    :   Perdarahan dapat terjadi dengan mudah karena kerapuhan kapiler/gangguan pembekuan darah dan dapat memperburuk anemia.

5.)  Berikan obat-obatan sesuai indikasi

Rasional    :   Berguna untuk memperbaiki gejala sesuai dengan indikasi penyakit.

c.    Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, akumulasi toksin (urea, amonia).

Tujuan : Proses pikir tidak berubah/meningkat.

Kriteria hasil :

-          Meningkatkan tingkat mental biasanya.

-          Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif/defisit memori.

Intervensi :

1.)  Kaji luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi

Rasional    :   Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan/peka minor dan berkembang ke perubahan kepribadian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan.

2.)  Pastikan dari orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya.

Rasional    :   Memberikan perbandingan untuk mengevaluasi perkembangan/perbaikan gangguan.

3.)  Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.

Rasional    :   Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN, elektrolit dan pH serum yang lebih normal.

4.)  Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televisi, radio dan kunjungan.

Rasional    :   Meminimalkan rangsangan lingkungan untuk menurunkan kelebihan sensori/peningkatan kekacauan saat mencegah deprivasi sensori.

5.)  Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya.

Rasional    :   Memberikan petunjuk untuk membantu dalam pengenalan kenyataan.

d.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi dan sensasi.

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil :

-          Mempertahankan kulit utuh

-          Menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah kerusakan/cedera kulit.

Intervensi :

1.)  Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular.

Rasional    :   Menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi.

2.)  Ubah posisi dengan sering; gerakkan pasien dengan perlahan.

Rasional    :   Jaringan edema lebih cenderung rusak/robek.

3.)  Berikan perawatan kulit

Rasional    :   Soda kue, mandi dengan tepung menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan dari pada sabun. Losion dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering.

4.)  Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.

Rasional    :   Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.

5.)  Berikan matras busa/flotasi.

Rasional    :   Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia.

e.    Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan.

Tujuan : Tidak ada kerusakan membran mukosa oral.

Kriteria hasil :

-          Mempertahankan integritas membran mukosa.

-          Mengidentifikasi/melakukan intervensi khusus untuk meningkatkan kesehatan mukosa oral.

Intervensi :

1.)  Inspeksi rongga mulut; perhatikan kelembaban, karakter saliva, adanya inflamasi, ulserasi, leukoplakia.

Rasional    :   Memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan mencegah infeksi.

2.)  Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang ditentukan.

Rasional    :   Mencegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan oral.

3.)  Berikan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan asam asetik 25%.

Rasional    :   Membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah. Perawatan mulut menyejukkan, melumasi, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tak menyenangkan karena uremia.

4.)  Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan pada saat tidur.

Rasional    :   Menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi.

5.)  Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari produk/pencuci mulut yang mengandung alkohol.

Rasional    :   Bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek mengeringkan, menimbulkan ketidaknyamanan.

f.     Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi.

Tujuan : Pengetahuan klien meningkat.

Kriteria hasil :

-          Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan.

-          Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan untuk tindakan.

-          Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup yang perlu.

-          Berpartisipasi dalam program pengobatan.

Intervensi :

1.)  Kaji ulang proses penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami.

Rasional    :   Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.

2.)  Kaji ulang pembatasan diet.

Rasional    :   Pembatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dari tulang.

3.)  Diskusikan terapi obat.

Rasional    :   Mencegah komplikasi serius, contoh penurunan absorpsi fosfat dari traktus  GI dan pengiriman kalsium untuk mempertahankan kadar normal serum.

4.)  Buat program latihan rutin, dalam kemampuan individu; menyelingi periode istirahat dengan aktivitas.

Rasional    :   Membantu dan mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi.

5.)  Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan intervensi medik.

Rasional    :   Memudahkan dalam mencegah terjadinya komplikasi dan mencari pertolongan medis.

g.    Ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem nilai pasien, perubahan mental.

Tujuan : Mematuhi/kooperatif terhadap program pengobatan

Kriteria hasil :

-          Menyatakan pengetahuan akurat tentang penyakit dan pemahaman program terapi.

-          Berpartisipasi dalam membuat tujuan dan rencana pengobatan

-          Membuat pilihan pada tingkat kesiapan berdasarkan informasi yang akurat.

Intervensi :

1.)  Yakinkan persepsi/pemahaman pasien/orang terdekat terhadap situasi dan konsekuensi perilaku.

Rasional    :   Memberikan kesadaran bagaimana pasien memandang penyakitnya sendiri dan program pengobatan dan membantu dalam memahami masalah pasien.

2.)  Tentukan sistem nilai.

Rasional    :   Program terapi mungkin tidak sesuai dengan pola hidup sosial/budaya, dan rasa tanggung jawab/peran pasien.

3.)  Dengarkan/mendengar dengan aktif pada keluhan/pernyataan pasien.

Rasional    :   Menyampaikan pesan masalah, keyakinan pada kemampuan individu dan mengatasi situasi dalam cara positif.

4.)  Identifikasi prilaku yang mengindikasikan kegagalam untuk mengikuti program pengobatan.

Rasional    :   Dapat memberikan informasi tentang alasan kurangnya kerja sama dan memperjelas area yang memerlukan pemecahan masalah.

5.)  Kaji tingkat ansietas, kemampuan kontrol, perasaan tak berdaya.

Rasional    :   Tingkat ansietas berat mempengaruhi kemampuan pasien mengatasi situasi.

3.    Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang direncanakan oleh perawat.

Dalam melaksanakan proses keperawatan harus kerjasama dengan tim kesehatan-kesehatan yang lain keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang meliputi 3 hal :

a.    Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik dengan standar praktek dan sumber-sumber yang ada.

b.    Mengidentifikasi respon klien.

c.    Mendokumentasikan/mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon pasien.

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan :

-          Kebutuhan klien.

-          Dasar dari tindakan.

-          Kemampuan perseorangan dan keahlian/keterampilan dari perawat.

-          Sumber-sumber dari keluarga dan klien sendiri.

-          Sumber-sumber dari instansi.

4.    Evaluasi

Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana perawatan yang dilaksanakan.

Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan.