CA mammae/ kanker payudara by Edy Randelangi

A.    Dasar Kanker Payudara

1.      Pengertian

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan wanita yang stroma yang disertai pembentukan jaringan ikat padat, mulai dari duktus laktiverus kemudian menjalan ke jaringan klasifikasi dan reaksi radang.

Kanker baru ditemukan pada tumor – tumor payudara sesuai dengan namanya, merupakan pertumbuhan yang meliputi kelenjar stroma jaringan ikat, tetapi sering pula ditemukan massa produksi paling sering ditemukan wanita usia lebih dari 40 tahun.

2.      Anatomi dan fisiologi

a.   Anatomi

Secara fisiologis anatomi payudara terdiri dari : alveolus, ductulus, ductus, lactiverus, s. lativerus, ampulla, pori papilla dan tepi alveolar.

	Gambar 2.1. Gambar payudara (potongan melintang).

 

b.   Fisiologi payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang di pengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopuse. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri. Sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar  karena epitel ductus lobul dan ductus alveolus berproliferasi, dan tumbuh ductus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke puting susu.

3.      Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

a.       Umur > 30 tahun

b.      Melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun

c.       Usia menarche < 12 tahun

d.      Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara.

e.       Therapi hormonal lama

f.       Mempunyai kanker payudara kontralateral

g.      Pernah mengalami radiasi di daerah dada.

h.      Pernah menjalani operasi ginekologi misalnya tumor ovarium

i.        Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik atau kakak.

j.        Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibro kistik yang ganas

4.      Klasifikasi kanker payudara

Klasifikasi TNM kanker payudara (AJCC 1992)

a.       Tumor primer (T)

1)      Tx        : Tumor primer tidak dapat ditentukan.

2)      T0        : Tidak terbukti adanya tumor primer

3)      Tis       :     a)   Kanker in situ.

                        b)   Kanker intraduktul atau lobular in situ.

                        c)   Penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor.

4)      T1        : Tumor < 2 cm.

T1a      : Tumor < 0,5 cm

T1b      : Tumor 0,5 – 1 cm

T1c      : Tumor 1 – 2 cm

5)      T2        : Tumor 2 – 5 cm

6)      T3        : Tumor di atas 5 cm

7)      T4        : Berapapun ukuran tumor, dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit. Dinding dada termasuk kosta, otot interkostal, otot serratus anterior. Tidak termasuk otot pektoralis.

T4a      : Melekat pada dinding dada

T4b      : Edema peau de orange, ulserasi kulit, nodul satelit pada daerah payudara yang sama.

T4c      : T4a dan T4b

T4d      : Karcinoma inflamatoir = mastitis karsinomatosis

b.      Nodus limfe regional (N)

1)      Nx       : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan.

2)      N0       : Tidak teraba kelenjar axila.

3)      N1       : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.

N2       : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.

N3       : Terdapat pembedaran kelenjar mamaria interna homolateral.

c.       Metastase jauh (M)

1)      Mx       : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

2)      M0       : Tidak ada metastase jauh.

M1       : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula.

Stadium kanker payudara

a)      Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

b)      Stadium II a : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN.

c)      Stadium II b : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN.

d)     Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh.

e)      Stadium IIIb : Semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit. Semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

f)       Stadium IV : Semua tumor dengan metastasis jauh.

5.      Patofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak tergantung pada jaringan-jaringan payudara yang terkena. Ketergantungan estrogennya dan usia permulaannya. Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen defendant” mengandung reseptor yang mengikat ekstradikal, suatu tipe estrogen. Pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak muncul pada jaringan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor estrogen defendant diindentifikasikan dengan suatu uji “estrogen reseptor assay” (ERA) pada jaringan lebih tinggi dari pada kanker ini memberikan respon terhadap hormon treatment (endokrin Chemoterapi, oophorectomy, adrenalectomy).

6.      Manifestasi klinik

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit. Pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastase jauh. Setiap kelainan payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. Pengeluaran cairan dari puting adanya nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik.

7.      Diagnosis kanker payudara

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histophatologis yang dilakukan dengan :

a.       Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor serta sedikit jaringan sehat sekitarnya bila tumor < 5 cm.

b.      Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau > 5 cm.

8.      Pemeriksaan penunjang

Dapat dilakukan pemeriksaan mamografi untuk menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikro kalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi. Mamografi pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.

Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista, kadang tampak kista sebesar 1- 2 cm.

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari fungsi dengan jarum halus dapat dipakai untuk menetukan apakah akan segera di siapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan eksterpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.

9.      Penatalaksanaan

Bantuan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa. Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan pengobatan paliatif.

Tindakan operatif  tergantung pada stadium kanker yaitu :

a.       Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal. Setelah itu periksa KGB, bila ada metastase dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemotherapi adjuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional. Pada T2 N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal di daerah tumor bed dan KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral atau medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB regional.

b.      Pada stadium IIIa dilakukan mastektomi radikal ditambah kemotherapi adjuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bedah dan KGB regional.

Pada stadium yang lebih lanjut, dilakukan tindakan palliatif dengan tujuan :

a.       Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik/tinggi dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal.

b.      Tidak mempercepat atau menunda kematian.

c.       Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu.

10.  Pencegahan

Mencegah kanker mamma dapat dimulai dari menghindari faktor penyebab, kemungkinan juga menemukan kasus ini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.

Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali pada hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan. Pemeriksaan oleh dokter, bila ada yang dicurigai, dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan pada waktu tertentu, terutama bila usianya diatas 35 tahun. bila perlu dapat dibuata mamogram. Apakah mamogram dapat dilakukan secara rutin, masih dipertanyakan, mengingat bahaya radiasi sendiri, kecuali dengan alat rontgen penyaring yang mutakhir.