Contoh Format Permohonan Rekomendasi SIPP surat ijin praktek dari dinas Kesehatan

 Surat ijin praktek dari dinas Kesehatan

Organisasi profesi , PPNI Mamasa, BIdan , IBI Mamasa, Farmasi Mamasa, Analis Mamasa

PTSP Mamasa

Kantor dinas Kesehatan Mamasa

Kepada Yth.

Kepal Dinas Kesehatan

Di-

Tempat

 

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini             :

Nama Lengkap ( Termasuk Gelar)              :

N I R A                                                                   :

Tempat/Tanggal Lahir                                    :

Jenis Kelamin                                                     :

Lulus Pendidikan Perawat tahun                : (D III Keperawatan  / Ners)*  tahun

Nama Perguruan Tinggi                                 :

Nomor Surat Tanda Registrasi (STR)         :

Tanggal kadaluarsa STR                                  :

Alamat  Rumah                                                 :

Nomor Telepon/ WA                                      :

Email                                                                     :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi SIP sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di fasilitas pelayanan kesehatan pada  Puskesmas Nosu

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1.       Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir

2.       Fotocopy STR aktif

3.       Surat rekomendasi dari tempat kerja

4.       Surat Rekomendasi OP

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

 

Mamasa, ........................

 Pemohon,                     

 

 

NIP. ………………..