Format Permohonan Pengurusan Rekomendasi SIPP dari Organisasi Profesi PPNI

 

Format Permohonan Pengurusan Rekomendasi SIPP dari Organisasi Profesi PPNI 

 PKB Online 

PPNI Mamasa

 

Kepada Yth.

Ketua Umum DPP PPNI

Cq. Ketua DPD PPNI Mamasa

Di  Mamasa Sulawesi Barat

 

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini      :

Nama Lengkap ( Termasuk Gelar)     :

N I R A                                                                       :

Tempat/Tanggal Lahir                                    :

Jenis Kelamin                                             :

Lulus Pendidikan Perawat tahun        : (D III Keperawatan  / Ners)*  tahun ...............

Nama Perguruan Tinggi                                 :

Nomor Surat Tanda Registrasi (STR)            :

Tanggal kadaluarsa STR                                 :

Alamat Rumah                                                :

Nomor Telepon/ WA                          :

Email                                                   :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi SIPP dari PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di fasilitas pelayanan kesehatan pada (Puskesmas Nosu

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir          :

1.         Fotocopy (KTP) Kartu Tanda Penduduk

2.         Fotocopy Kartu Tanda Anggota (NIRA) yang masih berlaku

3.         Fotocopy ijaza perawat yang dilegalisir

4.         Fotocopy sertifikat kompetensi / profesi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013)

5.         Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

6.         Fotocopy surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktek

7.         Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

 

............., ...........................

 Pemohon,                     

 

 

...........................

NIRA. ...................

 

)* Coret yang tidak perlu