ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ”M”
GESTASI
43 MINGGU DENGAN KEHAMILAN POSTERM
DI PUSKESMAS TRANLILI KAB. MAROS
TANGGAL 19 OKTOBER 2015
No Register :
52
Tanggal Kunjungan : 19
Oktober 2015 jam 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 19
Oktober 2015 jam 10.00 Wita
Nama Pengkaji :
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas Istri /Suami
Nama :Ny
“M”/Tn”H”
Umur : 34 tahun / 31 tahun
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Buru bangunan
Agama :Islam/Islam
Suku : Bugis / Bugis
Golongan
darah :A/-
Alamat
: dusun Jambue, desa bonto marance, kec.
moncongloe
B.
RIWAYAT
KEHAMILAN SEKARANG
1.
Ibu
mengatakan kehamilan yang kelima, ibu pernah menjalani keguguran 1 kali
2.
HPHT
tanggal 20-12-2014
3.
Usia
kehamilan + 10 bulan
4.
Ibu
datang memerikkan kehamilannya yang 5 kali di puskesmas
5.
Pergerakan
janin kuat dirasakan disebelah kiri perut ibu sejak usia kehamilan 4 blan yaitu
bulan april 2015 sampai sekarang
6.
Ibu
pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter
7.
Ibu
belum pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
8.
Ibu
sudah mendapatkan suntukan TT pada tanggal 06-08-2015
C.
Riwayat
kesehtan lalu dan sekarang
1.
Ibu
tidak pernah menderita penyakit menahun seperti DM, TBC, Hiperensi, Penyakit
ginjal, paru-paru dan jantung
2.
Tidak
ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan tertentu
3.
Ibu
tidak pernah menderita penyakit kanker dan tumor
D.
Riwayat Reproduksi
1.
Riwayat
haid
a.
Menarche :14
Tahun
b.
Siklus haid :28-30
Hari
c.
Lamanya haid :6-7 Hari
d.
Disminorea :Tidak
Pernah
2.
Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas lalu
N
o
|
Kehamilan
|
Persalian
|
Nifas
|
|||||
Tahun
|
Keadaan
|
Jenis
persalinan
|
BB
|
PB
|
JK
|
Menyusui
|
keadaan
|
|
1
|
2000
|
Baik
|
Spontan
|
2800
|
45
|
Laki-laki
|
Ya
|
Baik
|
2
|
2004
|
Baik
|
Spontan
|
3000
|
50
|
perempuan
|
Ya
|
Baik
|
3
|
2007
|
Baik
|
Spontan
|
2700
|
45
|
perempuan
|
Ya
|
Baik
|
4
|
2010
|
abortus
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
3.
Riwayat
gynekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit
repoduksi seperti kista, kanker, tumor, dan penyakit menular seksual (PMS)
E.
Riwayat
KB
Ibu
pernah menjadi aseptor KB suntik 3 bulan ( depo-progesterin) selama 5 tahun
F.
Riwayat
Psikologis, Ekonomi, Dan Spiritual
1.
Hubungan
ibu dengan suami, orang tua, mertua, dan tetangga baik
2.
Ibu
dan keluarga senang atas kehamilannya
3.
Penghasilan
suami cukup untuk membiayai persiapan persalinan
4.
Penghasilan
suami cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari
5.
Ibu
dan keluarga selalu berdoa untuk keselamatan diri dan janinnya
G.
Riwayat
kebutuhan dasar
1.
Pola Nutrisi
a.
Kebiasaan
1)
Pola
makan teratur 3 kali sehari, satu piring ( nasi , lauk dan sayur-sayuran)
2)
Frekuensi
minum 6-8 gelas / hari ( air putih)
b.
Selama
hamil
1)
Pola
makan teratur 3 kali sehari, satu piring lebih ( nasi, lauk, dan sayur-sayuran)
2)
Frekuensi
minum 6-8 gelas/ hari ( air putih), 1 gelas susu/hari
2.
Personal
hygiene
a.
Kebiasaan
1)
BAB : 1 kali sehari
2)
BAK : 3-4 kali sehari
b.
Selama
hamil
1)
BAB : 1 kali sehari
2)
BAK : 5-7 kali dalam sehari
3.
Personal
hygiene
a.
Kebiasaan
Ibu mandi
2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, sikat gigi 2-3 kali sehari dan mengganti
pakaian kotor setiap kali basah/kotor
b.
Selama
hamil
Ibu mandi
2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, sikat gigi 2-3 kali sehari dan
mengganti pakaian kotor setiap kali basah/kotor 3-4 kali sehari
4.
Pola Istirahat
a.
Kebiasaan
1)
Tidur
malam : + 8 jam sehari
2)
Tidur
siang : 1-2 jam sehari
b.
Selama
hamil
1)
Tidur
malam : + 6 jam sehari
2)
Tidur
siang : +1 jam
sehari
H.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan
Umum : baik
2.
Kesadaran : komposmentis
3.
BB
: 69,1 kg
4.
TB :
149 cm
5.
Lila
: 30 cm
6.
Tanda
tanda vital
TD : 110/70 mmhg
N :
80 x/i
S :
36,5 0C
P :
30x/ I
7.
Pemeriksaan
heat to toe
a.
Kepala
1)
Rambut
Tampak
lurus, bersih dan tidak rontok, tidak berketombe, kepala tidak ada benjolan dan
tidak ada nyeri tekan
2)
Mata
Konjungtiva
merah mudah, sclera putih,
3)
Wajah
Tidak
ada edema
4)
Hidung
Tidak
ada polip
5)
Mulut
Bersih,
tidak ada karies, bibir lembab,
6)
Telinga
Simetris
kiri dan kanan, tidak ada secret
b.
Leher
Tidak
ada pembesaran vena jagularis, kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan
c.
Payudara
Simetris
kiri dan kanan, putting susu menonjol, areola tampak hyperpigmentasi, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan
d.
Abdomen
1.
Tonus
otot tampak tegang, tampak linea nigra dan striac albicans, tidak ada bekas
operasi, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
2.
Palpasi
abdomen
a.
Leopold
I : 2 jrbpx ( TFU 32 cm)
b.
Leopold
II : puka
c.
Leopold
III : kepala
d.
Leopold
IV : BAP
3.
DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 132x/i
e.
Ekstreminitas
Eksteminitas
atas dan bawah simetris kiri dan kanan, ada oedema pada tungkai, refleks
patella (+) kiri dan kanan
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIANGNOSA /
MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1PIII AI,
,masa gestasi 43 minggu 2 hari, situs
memanjang, puka, presentase kepala, , BAP, tunggal, hidup, intra uterin,
kehamilan posterm.
1.
GII
PIII AI
Data Subjektif
(S)
Kehamilan ke 5, ibu pernah
keguguran sebanyak 1 kali
Data Objektif (O) :
a.
Tonus
otot tampak tegang
b.
Tampak
striac alba dan linea nigra
Analisa dan
interpretasi data
Tonus otot tampak tegang karena adanya
pembesaran janin sehingga otot-otot mengencang
Adanya linea nigra dan striac albicans
disebabakan karena terjadinya hyperpigmentasi kulit oleh pengaruh MSH dan
pengaruh kelenjar suprarenalis yang meningkat setelah persalinan, striac akan
berubah menjadi putih yag disebut striac albicans ( Prawihardjo Sarwono, 2001)
2.
Gestasi
43 minggu 2 hari
Data Subjektif
(S)
a.
Umur
kehamilan + 10 bulan
b.
HPHT
tanggal 20-12- 2014
Data Objektif (O) :
a.
HTP tanggal 27-09-2015
b.
Tanggal
kunjungan 19-10-2015
Analisa dan
interpretasi data
Di hitung dari HPHT tanggal 20-12-2014
sampai tanggal kunjungan 19-09-2015 maka gestasinya 43 minggu 2 hari
3.
Situs
memanjang
Data Subjektif
(S)
-
Data Objektif (O) :
a.
Palpasi
pada Leopold I : 2 jaribpx ( TFU 32 cm) teraba bokong
b.
Leopold
II Puka
c.
Leopold
III kepala
Analisa dan
interpretasi data
Sesuai dengan sumbu nibu dimana
terdapat satu punggung pada sisi kanan perut ibu dan teraba bokong pada Leopold
I menandakan 2 bagian besar pada daerah yang berbeda hal ini menandakan bahwa
sumbu panjang janin terhadap sumbu perut ibu.
4.
PU-KA
Data Subjektif
(S)
Pergerakan janin kuat di sebelah kiri perut ibu
Data Objektif (O) :
Leopold I I: PUKA
Analisa dan
interpretasi data
Pada palpasi Leopold II teraba tahanan
lebar seperti papan dan teraba keras pada sisi kanan perut ibu dan pada sisi
kiri teraba bagian terkecil (Wiknjosostro, H, 2008)
5.
Presentase
Kepala
Data Subjektif
(S)
-
Data Objektif (O) :
Leopold III:
teraba kepala
Analisa dan
interpretasi data
Pada palpasi Leopold III pada daerah
atas simpisis teraba bagian bulat, keras, mudah digerakkan dan melenting ini
menandakan bahwa janin dalam keadaan letak memanjang dengan bagian terendah
adalah kepala.
6.
BAP
Data Subjektif
(S)
-
Data Objektif (O) :
Leopold
IV : BAP
Analisa dan
interpretasi data
Pada palpasi Leopold IV dapat ditentukan bagian terbawah (
kepala) apakah sudah masuk pintuh atas panggul atau belum, bila tangan
pemeriksa masih bertemu dan mudah digerakkan berarti janinnya belum masuk
rongga panggul (BAP)
( Ilmu kandungan, hal 201)
7.
tunggal
Data Subjektif
(S)
Ibu merasakan pergerakan janinnya hanya pada 1 sisi kiri
perut ibu
Data Objektif (O) :
Palpasi
Leopold
a.
Leopold
I : 2 jrbpx ( TFU 32 cm)
b.
Leopold
II : Puka
c.
Leopold
III :kepala
d.
Leopold
IV : BAP
DJJ terdengar jelas dan kuat hanya
pada perut bagian kanan dengan frekuensi 132x/i
Analisa dan
interpretasi data
a.
Pembesaran
perut sesuai dengan umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal ( Ilmu
kebidanan, Sarwono Prawirohadjo hal 92)
b.
Teraba
bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi berbeda pada pintu atas
panggul menandakan hanya 1 janin yang berkembang ( ilmu kebidanan, penyakit
kandungan dan KB hal 136)
c.
DJJ
hanya ada 1 yaitu pada kuadran kanan perut ibu menandakan janinnya tunggal (
ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB hal 176)
8.
Hidup
Data Subjektif
(S)
Pergerakan janin kuat dirasakan disebelah kiri perut ibu
sejak usia kehamilan 4 bulan yaitu bulan april 2015 dan dirasakan sampai
sekarang
Data Objektif (O) :
DJJ terdengar yang jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu
dengan prekuensi 132x/i
Analisa dan
interpretasi data
DJJ
erdengar pada umur kehamilan 18-20 minggu, dengan terdengarnya DJJ dan adanya
pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu itu menandkan janin dalam keadaan
hidup ( asuhan dalam keadaan care, 2008 hal 113)
9.
Intra
uterin
Data Subjektif
(S)
Ibu tidak merasakan sakit perut hebat
Data Objektif (O) :
Palpasi pada Leopold teraba bagian janin dan pembesaran
perut sesuai dengan umur kehamilan.
Analisa dan
interpretasi data
Kehamilan intra uterin sejak hamil
mudah dapat dipastikan yaitu pekembangan janin sesuai umur kehamilan, kehamilan
intra uterin saat palapasi tidak teraba nyeri, sedangkan pada kehamilan ektopik
sebagian besar dapat berlangsung sampai aterm dan pecah pada umur kehamilan
mudahnyeri perut dan terjadi pendarahan pervaginan ( ilmu kandungan, penyakit
kandungan dan keluarga berencana, Manubur hal 153-156)
10. Posterm
Data Subjektif
(S)
a.
Umur
kehamilan + 10 bulan
b.
HPHT
tanggal 20-12-2014
Data Objektif (O) :
a.
HTP
tanggal 27-09-2015
b.
Tanggal
kunjungan 19-10-2015
Analisa dan
interpretasi data
Dihitung
dari HPHT tanggal 20-12-2014 sampai tanggal kunjungan 19-10-2015 maka
gestasinya 43 minggu 2 hari. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin
pada kehamilan cukup bulan ( 37-42 minggu) dan kehamilan posterm adalah
pengeluaran buah kehamilan setelah berusia 42 minggu ( Persalinan Normal,
Djuhadial Saadong; Obs. Fisiologi hal 222)
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /
MASALAH AKTUAL
Maslah Potensial :antisipasi terjadinya asfiksia dan
antisipasi terjadinya partus lama
Data Subjektif (S)
Usia kehamilan
+ 10 bulan
Data Objektif (O) :
Umur kehamilan
43 minggu 2 hari
Analisa dan interpretasi data
Pada umur kehamilan 43 minggu 2 hari jumlah air ketuban
sudah mulai berkurang sementara bayi bertambah besar sehingga akan sulit
berputar menjadi presenasi kepala akibatnya persalinan abnormal. Pada
persalinan abnormal bayi berpotensi mengalami aspiksia yaitu keadaan janin yang
baru dilahirkan tidak segera bernafas spontan ( Ilmu kebidanan Sarwono, 2008
sinopsis obstetric hal : 128)
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
1.
Melakukan
kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan darah dan urine
a. Darah
HB :
10,6 %
b. Urine
Reduksi : negative (-)
Albumin : negative (-)
2.
Melakukan
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian tindakan segera jika dalam seminggu
kedepan ibu belum partus
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Tujuan:
1.
Persalinan
berjalan normal
2.
Keadaan
janin baik
3.
Kecemasan
berkurang
Kriteria:
1.
Ibu
melahirkan secara pervaginam dengan presentasi kepala
2.
TTV
dalam batas normal
TD : 120-160 mmhg/ 60-90 mmhg
N : 60 -90 x/i
S : 36,5oc – 37,5 oc
P : 16-24x/i
3.
DJJ
dalam batas normal 120-160x/i
4.
Pergerakan
janin kuat dan teratur minimal / umumnya 10 gerakan dalam sehari
5.
TFU
sesuai dengan umur kehamilan
6.
Tidak
ada tanda-tanda bahaya kehamilan
7.
Intervensi
1.
Jelaskan
pada ibu hal-hal yang akan dilakukan
Rasional:dengan apa yang akan dilakukan pada ibu,
diharapkan ibu mampu menajlin kerjasama dengan bidan
2.
Jelaskan
pada ibu bahwa kehamilannya sudah lewat bulan
Rasional:dengan mengetahui kehamilannya sudah
lewat bulan, diharapkan ibu dan keluarganya lebih memperhatikan kehamilannya
3.
Jelaskan
pada ibu dampak kehamilan posterm seperti partus lama, gawat janin dan asfiksia
Rasional:dengan menjelaskan dampak kehamilan
posterm diharapkan ibu mngerti keadaan janinnya dan dirinya
4.
Beri
support mental pada ibu
Rasional:dengan support yang baik maka ibu
dapat lebih siap dalam mengahadapi dan menerima kehamilannya dengan senang hati
5.
Anjurkan
ibu untuk menghitung gerakan janinnya
Rasional:untuk menilai keadaan janinnya,
pergerakan janin, sekaligus meningkatkan pengetahuan tenang kehamilannya
6.
Anjurkan ibu
follow up 1 minggu kemudian pada tanggal 26-10-2015
Rasional:untuk mengetahui perkembangan
selanjutnya
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Oktober 2015, jam 10.05 wita
1.
menjelaskan
pada ibu hal-hal yang akan dilakukan, ibu mengerti dan bersedia
2.
menjelaskan
pada ibu bahwa kehamilannya sudah lewat bulan, ibu mengetahui usia kehamilannya
3.
menjelaskan
pada ibu dampak kehamilan posterm seperti partus lama, gawat janin dan asfiksia,
ibu mengerti apa yang akan disampaikan bidan
4.
Beri
support mental pada ibu, ibu lebih optimis mengahadapi persalinannya
5.
Mengajarkan
pada cara menghitung pergerakan janinnya setiap hari minimal/ umumnya 10
gerakan dalam sehari dengan cara berbaring miring kiri dan raba perut lalu
hitung gerakan janinnya
6.
menganjurkan ibu untuk follow up 1 minggu kemudian
pada tanggal 26-10-2015, ibu mengerti dan bersedia datang sesuai jadwal yang
telah dientukan
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 19 Oktober 2015, jam 10.05 wita
1.
ibu
mengerti dengan kehamilannya lewat bulan dan mengerti masalah yang mungkin akan
di alami
2.
ibu
merasa optimis dan tidak terbebani dengan kehamilannya
3.
DJJ
dalam batas normal terdengar kuat dan jelas dengan frekuensi 132x/i
4.
Tanda
tanda vital dalam batas normal ditandai dengan
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/i
S : 36,50c
P : 22x/i
5.
Ibu
bersedia menghitung gerakan janinnya
PENDOKUMENTASIAN HASIL
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY ”M” GESTASI
43 MINGGU DENGAN KEHAMILAN POSTERMDI PUSKESMAS TRANLILI KAB. MAROS
TANGGAL 19 OKTOBER 2015
( SOAP)
No Register :
52
Tanggal Kunjungan : 19
Oktober 2015 jam 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 19
Oktober 2015 jam 10.00 Wita
Nama Pengkaji :
A.
DATA SUBJEKTIF (S)
1. HPHT tanggal 20-12-2015
2. Umur kehamilan + 10 bulan
3. Pegerakan janin dirasakan sejak usia
kehamilan 4 bulan pada april 2015
4. Kehamilan ke 5, ibu oernah mengalami
keguguran 1 kali
5. Pergerakan janin kuat disebelah kiri
perut ibu
6. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT
boster pada tanggal 06-08-2015
7. Ibu tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan tanpa resep
8. Ibu belum pernah merasakan nyeri perut
hebat selama hamil
B.
DATA OBJEKTIF (O)
1.
Keadaan
umum : baik
2.
Kesadaran
: composmentis
3.
HTP
tanggal 27-09-2015
4.
Gestasi
43 minggu 2 hari
5.
Tanda
tanda vital
TD :
110/70 mmhg
N :
80x/i
S :
36,50c
P :
22x/i
6.
Berat
badan : 69,1 kg
7.
Tinggi
badan : 149 cm
8.
LILA : 30 cm
9.
Pemeriksaan
head to toe
a.
Kepala
1)
Rambut
Tampak
lurus, bersih dan tidak rontok, tidak berketombe, kepala tidak ada benjolan dan
tidak ada nyeri tekan
2)
Mata
Konjungtiva
merah mudah, sclera putih,
3)
Wajah
Tidak
ada edema
4)
Hidung
Tidak
ada polip
5)
Mulut
Bersih,
tidak ada karies, bibir lembab,
6)
Telinga
Simetris
kiri dan kanan, tidak ada secret
b.
Leher
Tidak
ada pembesaran vena jagularis, kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan
c.
Payudara
Simetris
kiri dan kanan, putting susu menonjol, areola tampak hyperpigmentasi, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan
d.
Abdomen
1.
Tonus
otot tampak tegang, tampak linea nigra dan striac albicans, tidak ada bekas
operasi, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
2.
Palpasi
abdomen
a.
Leopold
I : 2 jrbpx ( TFU 32 cm)
b.
Leopold
II : puka
c.
Leopold
III : kepala
d.
Leopold
IV : BAP
3.
DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 132x/i
e.
Ekstreminitas
Eksteminitas
atas dan bawah simetris kiri dan kanan, ada oedema pada tungkai, refleks
patella (+) kiri dan kanan
10.
Pemeriksaan
laboratorium
Darah
HB :
10,6 %
Urine
Reduksi : negative (-)
Albumin : negative (-)
C.
Analisa
(A)
Diagnose
: G1PIII AI, ,masa gestasi 43 minggu 2
hari, situs memanjang, puka, presentase kepala, BAP, tunggal, hidup, intra
uterin, kehamilan posterm.
D.
Penatalaksanaan
( P)
Tanggal 19
Oktober 2015, jam 10.05 wita
1.
menjelaskan
pada ibu hal-hal yang akan dilakukan, ibu mengerti dan bersedia
2.
menjelaskan
pada ibu bahwa kehamilannya sudah lewat bulan, ibu mengetahui usia kehamilannya
3.
menjelaskan
pada ibu dampak kehamilan posterm seperti partus lama, gawat janin dan
asfiksia, ibu mengerti apa yang akan disampaikan bidan
4.
Beri
support mental pada ibu, ibu lebih optimis mengahadapi persalinannya
5.
Mengajarkan
pada cara menghitung pergerakan janinnya setiap hari minimal/ umumnya 10
gerakan dalam sehari dengan cara berbaring miring kiri dan raba perut lalu
hitung gerakan janinnya
6.
menganjurkan ibu untuk follow up 1 minggu kemudian
pada tanggal 26-10-2015, ibu mengerti dan bersedia datang sesuai jadwal yang
telah dientukan
No comments:
Post a Comment