PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth.
Ibu Calon Responden
Di.
Tempat
Dengan
hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah mahasiswa
program studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar,
Nama :
Nim :
Alamat :
Akan
mengadakan penelitian dengan judul: “Faktor-faktor
yang berhubungan dengan kejadian Pneumonia pada balita di RSUD”.
Penelitian ini tidak merugikan bagi
ibu sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika ibu telah menjadi
responden dan terjadi hal-hal yang merugikan maka ibu diperbolehkan
mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila ibu menyetujui, maka saya
mohon kesediannya untuk menandatangani lembar persetujuan ini dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan dalam lembaran permohonan ini.
Atas
kesediaan ibu sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
Junaedy
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Setelah
membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama, saya bersedia turut
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
program studi ilmu keperawatan fakultas kedokteran universitas Hasanuddin
Makassar, yang bernama Andi Rosmeni dengan judul : “Faktor-Faktor yang berhubungan dengan kejadian pneumonia pada balita
di RSUD”.
Saya memahami bahwa
penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya dan keluarga saya,
oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.
Nosu, 2009
Responden
(…………………………)
KUESIONER PENELITIAN
“FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
PNEUMONIA PADA BALITA DI RSUD ANDI MAKKASAU PAREPARE”
Karakteristik
Responden
Kode
Responden :
|
Pelaksana Wawancara
Hari/Tanggal : Paraf:
|
A.
Identitas Responden
a.
Alamat : …………………………
b.
Umur : …………………………
c.
Pekerjaan :
1.
Tidak Bekerja 4. Pedagang
2.
PNS 5. Swasta
3.
Petani 6.
dll
d.
Pendidikan Terakhir :
1. Tidak Sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMU
6. Tamat Perguruan
Tinggi/Akademi
B.
Identitas Anak Balita
1. Nama
Balita : …………………………
2. Jenis
Kelamin :
…………………………
Petunjuk :
Berilah tanda Cheklist (ü) pada kolom jawaban yang anda pilih.
C. Pengetahuan
Ibu tentang Pneumonia
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
Pneumonia merupakan penyakit
infeksi pada paru-paru
Penyakit Pneumonia
disebabkan oleh bakteri dan virus
Anak yang menderita
pneumonia selalu panas/demam
Batuk,pilek,sakit
tenggorokan, demam, menggigil,pucat, gelisah, sesak napas atau bernapas
cepat, mual muntah dan tidak ada nafsu makan pada anak-anak adalah tanda-tanda
dan gejala penyakit pneumonia.
Jika
terdapat tanda dan gejala seperti di atas secepatnya harus dibawa ke rumah
sakit atau puskesmas.
Penumonia
sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian
Pneumonia
lebih berat dan lebih sering terjadi pada bayi dan balita.
Pneumonia merupakan
penyakit menular yang dapat ditularkan melalui udara dan percikan dahak
Untuk
mengatasi demam, selama perawatan di rumah sangat dianjurkan untuk kompres
air hangat
Lingkungan
tempat tinggal yang sehat yaitu pengap dan tidak memiliki jendela atau
lubang-lubang angin.
|
D. Keberadaan
Anggota keluarga yang menderita Pneumonia
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1
2
3
4
|
Apakah ada
keluarga Ibu yang menderita pneumonia ?
Apakah
yang menderita pneumonia tinggal serumah dengan ibu?
Apakah
pernah terjadi kontak langsung dengan anggota keluarga yang menderita
pneumonia?
Apakah
kontak langsung dalam sehari lebih dari sekali?
|
E.
Keberadaan anggota keluarga yang merokok
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1
2
3
4
|
Apakah
ada anggota keluarga yang merokok tinggal serumah dengan ibu?
Bila
ada, apakah lebih dari satu orang yang merokok?
Apakah
keluarga yang merokok menghabiskan lebih dari 1 batang sehari?
Apakah balita ibu pernah terkena/terpapar asap rokok yang
diisap oleh salah satu anggota keluarga?
|
I. BBLR(berat
badan lahir rendah)
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1.
|
Apakah berat badan anak
ibu waktu lahir kurang dari 2500 gr
|
F.
Ventilasi
No.
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1
2
3
4
5
|
Rumah
ibu memiliki ventilasi? (Jendela dan atau lubang angin)
Ventilasi
bisa di buka tutup?
Apakah
ruangan dan kamar dirumah ibu memiliki ventilasi?
Apakah
udara bebas keluar masuk melalui ventilasi?
Apakah
luas ventilasi telah memenuhi syarat kesehatan (10% dari luas lantai)
|
G.
Kelengkapan Imunisasi
Umur/bln
|
Jenis Imunisasi
|
Pemberian
Imunisasi
|
|
Diberikan
|
Tidak
Diberikan
|
||
0
|
HBO
|
||
1
|
BCG, Polio 1
|
||
2
|
DPT/HB1, Polio 2
|
||
3
|
DPT/HB2, Polio 3
|
||
4
|
DPT/HB3, Polio 4
|
||
9
|
Campak
|
||
H. Kepadatan
Penghuni Rumah
No.
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
1
2
3
4
|
Ada
berapa anggota keluarga yang tinggal serumah dengan ibu /bapak?
Berapa
luas rumah yang ibu tempati?
Berapa
rata-rata luas kamar tidur yang ada di rumah ibu?
Berapa
orang yang tidur dalam tiap kamar?
|
………………….
………………….
………………….
………………….
|
I.
Status Gizi
No.
|
Observasi
|
Jawaban
|
1
2
3
4
|
Berat badan lahir
Umur anak sekarang
Berat badan sekarang
Tinggi badan sekarang
|
……….
gr
………. Bulan
………. Kg
………. Cm
|
No comments:
Post a Comment