contah askep hepatitis akut
Tgl. Masuk RS : 20 – 02 –
2003
Tgl. Pengkajian : 03 – 04
– 2003
No. Register : 09 04
78
Diagnosa Medis : Hepatitis
Acut
A.
Pengkajian
1.
Biodata
a.
Identitas klien
Nama : Ny. “F”
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sarjana
(S1)
Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl.
b.
Identitas penanggung
Nama : Tn.
“M”
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : Sarjana
(S1)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.
Pendapatan/bulan : Rp.
2. 000. 000,-
No. Askes :
2.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang
1)
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas.
2)
Riwayat keluhan utama : Demam
dialami ±
10 hari yang lalu sebelum masuk RS, keluhan disertai menggigil, sakit kepala,
mata kuning, mual.
3)
Faktor pencetus : Tidak diketahui penyebabnya oleh klien.
4)
Sifat keluhan : Hilang timbul
5)
Lokasi dan penyebaran : Perut kanan bawah, perut kiri bawah.
6)
Skala keluhan : Nyeri sedang (Nilai 2)
7)
Hal yang memperberat : Klien megeluh nyeri bertambah bila makan dan
minum banyak.
b.
Riwayat kesehatan masa lalu
1)
Klien pernah dirawat di RS. dengan operasi tonsilitis
tahun 1981.
2)
Klien pernah menderita penyakit thyfus abdominalis pada
tahun 1988 di Rumah Sakit.
3)
Klien tidak pernah merokok
4)
Klien pernah menderita penyakit :
a)
Kronis :
Amandel
b)
Akut :
Thyfus abdominalis pada tahun 1988 di RS. Daya.
5)
Tidak ada riwayat pengobatan transfusi.
6)
Tidak ada riwayat alergi
7)
Kebiasaan tidak minum alkohol, kopi dan tidak makan
tape.
8)
Riwayat kesehatan sebelum masuk rumah sakit, ± 10
hari yang lalu klien demam dan sakit kepala.
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3
generasi
11th 7 th 5 th 4 bl
Keterangan
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
a.
Orang tua dari ibu meninggal pada usia lanjut tidak
diketahui penyebabnya oleh klien.
b.
Kakek dari bapak meninggal pada usia lanjut tidak
diketahui penyebabnya oleh klien.
c.
Mertua meninggal pada usia lanjut tidak diketahui
penyebabnya oleh klien.
d.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan
3.
Pemeriksaan fisik
a.
Status kesehatan :
Sakit sedang
b.
TB : 165 cm BB
: 56 kg Sebelum sakit BB : 60 kg
c.
Tanda – tanda vital :
T : 100/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 360 C
P : 20 x/menit
d.
Kulit
1)
Kuning seluruh tubuh
2)
Turgor lembab
3)
Kebiasaan perawatan kulit : Mandi lap basah
4)
Adanya perubahan kulit kuning seluruh tubuh.
5)
Keadaan klien nampak kotor
e.
Kepala
1)
Rambut
Inspeksi :
-
Distribusi rambut merata
-
Rambut nampak kusut
-
Tidak ada alopesia
-
Tidak ada perubahan tekstur
Palpasi
-
Rambut tidak mudah rontok
2)
Keadaan kulit kepala
Inspeksi :
-
Tidak nampak adanya ketombe, iritasi, benjolan, luka.
-
Warna kulit ikterus
Palpasi :
-
Nyeri tekan tidak ada
-
Benjolan tidak ada
-
Riwayat trauma tidak ada
f.
Muka
Inspeksi :
-
Bentuk simetris kiri dan kanan
-
Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.
-
Muka klien nampak kusam
Palpasi :
-
Tidak ada nyeri tekan
g.
Mata
Inspeksi :
-
Palpebra tidak oedema
-
Sklera kuning
-
Conjungtiva tidak anemis
-
Pupil isokor dan mengecil dengan respon cahaya.
-
Pergerakan bola mata kiri kanan depan baik
-
Posisi mata simetris kiri dan kanan
-
Klien tidak memakai alat bantu kaca mata
Palpasi :
-
Tidak ada nyeri tekan
-
Tidak ada peningkatan TIO
h.
Hidung
Inspeksi :
-
Tidak nampak adanya polip
-
Tidak ada deviasi septum
-
Tidak ada sekret/cairan
-
Tidak nampak adanya peradangan
Palpasi :
-
Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris dan
frontalis
i.
Telinga
Inspeksi :
-
Kedua telinga simetris kiri dan kanan
-
Tidak nampak serumen
Palpasi :
-
Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna
-
Tidak teraba adanya massa.
j.
Mulut
Inspeksi :
-
Gigi nampak bersih
-
Mulut klien nampak kotor dan berbau.
-
Bibir kering
-
Gigi caries dan berlubang di kanan molar 2
Palpasi :
-
Gusi tidak ada peradangan
-
Tidak memakai gigi palsu
-
Lidah nampak kotor
k.
Leher
Inspeksi :
-
Tidak nampak pembesaran tyroid
-
Tidak nampak adanya distensi vena jugularis
Palpasi :
-
Kelenjar tiroid tidak teraba
-
Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis
-
Kelenjar limfe tidak ada pembesaran
l.
Ketiak
Inspeksi :
-
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi :
-
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
-
Tidak ada nyeri tekan
m.
Thoraks dan paru
Inspeksi :
-
Bentuk dada normal
-
Pergerakan dada simetris kiri dan kanan
-
Payudara tidak ada kelainan
-
Jenis pernafasan thoracoabdominal
-
Frekuensi pernafasan 20x/menit
-
Irama reguler berisi
Palpasi :
-
Vokal fremitus tidak ada kelainan
-
Nyeri tekan dada kanan bawah
Auskultasi :
-
Suara nafas bronchovesikuler
-
Suara napas tambahan tidak ada
Perkusi :
-
Pekak pada daerah hepar
-
Terdengar sonor di seluruh lapang paru
n.
Abdomen
Inspeksi :
-
Perut nampak kembung
-
Perut nampak tegang.
-
Kulit licin/mengkilat
-
Tampak tegang
-
Tidak ada bekas luka
-
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.
Auskultasi :
-
Pristaltik usus kesan normal 6 x/menit
-
Tidak terdengar bising usus
Perkusi :
-
Pekak pada kuadran kanan atas
-
Redup pada kuadran kanan bawah
-
Perkusi pekak pada daerah hepar.
-
Redup pada kuadran kir bawah
Palpasi :
-
Limpa tidak teraba
-
Ginjal tidak teraba
-
Nyeri tekan pada perut kanan atas
-
Lingkar perut 100 cm
o.
Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pengkajian karena klien mengatakan tidak bersedia dan
tidak ada keluhan.
p.
Ekstremitas
1)
Ekstremitas atas
Inspeksi :
-
Nampak simetris kiri dan kanan
-
Infus terpasang di lengan kiri bawah
-
Tidak ada bekas luka
-
Dapat melakukan pergerakan dengan perlahan-lahan
-
Kekuatan otot dapat melakukan tahanan dengan nilai 40
yaitu dapat melakukan gerakan normal peuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahanan.
Palpasi :
-
Tidak ada nyeri tekan
-
Tonus otot kenyal
-
Tidak teraba adanya massa
2)
Ekstremitas bawah
Inspeksi :
-
Nampak simetris kiri dan kanan
-
Tidak nampak adanya bekas luka
-
Dapat bergerak bebas sesuai rentang gerak sendi
-
Tidak ada pitting oedema
Palpasi :
-
Klien tidak merasa nyeri tungkai bawah
-
Tonus otot kenyal
-
Tidak teraba adanya massa.
4.
Pola kegiatan sehari-hari
a.
Nutrisi
1)
Kebiasaan
-
Pola makan :
Nasi, ikan dan sayur
-
Frekuensi makan :
3 x sehari
-
Nafsu makan :
baik
-
Makanan pantang :
Daging ayam dan gula
-
Banyaknya minum dalam sehari : 6 – 8 gelas/hari (1600 cc)
-
Minuman :
Sirup ABC
2)
Perubahan selama sakit
-
Nafsu makan :
Klien mengeluh nafsu makan kurang
-
Jenis makanan :
Bubur TKTP
-
Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 – 4
sendok dari porsi yang diberikan.
-
Klien mengeluh mual.
-
Porsi makan tidak dihabiskan ¾ porsi.
-
Intake cairan infus Asering : Dextrose 5 % 1 : 1 28
tetes/menit botol ke 53.
b.
Eliminasi
1)
BAK
a)
Kebiasaan
-
Frekuensi :
3 – 4 kali dalam sehari
-
Warna :
kuning tua
-
Bau :
pesing
b)
Perubahan selama sakit
-
Frekuensi :
2 – 3 kali/hari tiap bak ± 100 cc
-
Warna :
kuning tua
2)
BAB
a)
Kebiasaan
-
Frekuensi :
1 x dalam sehari
-
Warna :
Kuning
-
Konsistensi :
Agak keras
b)
Perubahan selama sakit
-
Frekuensi :
2 kali sehari
-
Warna :
Kuning muda
-
Konsistensi :
Keras
c.
Olah raga dan aktivitas
1)
Sebelum sakit :
-
Klien tidak pernah berolah raga
-
Kegiatan yang dilakukan hanya pekerjaan rumah tangga
2)
Setelah sakit :
-
Aktivitas klien terbatas
-
Klien hanya dapat bangun dan duduk di tempat tidur,
berjalan ke WC.
-
Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur
-
Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat
tidur
-
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
-
Klien mendapat perawatan bedrest.
d.
Istirahat dan tidur
1)
Sebelum sakit
-
Tidur malam jam 21.00 s.d jam 05.00 (7 jam)
-
Tidur siang kadang - kadang
-
Klien tidak mudah terbangun
2)
Setelah sakit
-
Tidur malam jam 22.00 s.d jam 05.00 (6 jam)
-
Tidur siang tidak pernah
-
Klien mudah terbangun bila timbul rasa nyeri
e.
Personal hygiene
1)
Kebiasaan
-
Mandi 1 kali sehari
-
Cuci rambut 2 x seminggu
-
Gosok gigi 3 kali sehari
2)
Selama di RS (selama di rawat)
-
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak
masuk rumah sakit.
-
Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh
keluarga tiap 3 hari sekali.
-
Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk
di rumah sakit.
-
Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.
5.
Pola interaksi sosial
a.
Orang terdekat dengan klien adalah suami.
b.
Klien mudah mendapat teman
c.
Bila ada masalah dimusyawarakan dengan keluarga
6.
Keadaan psikologis selama sakit
a.
Klien berharap agar cepat sembuh.
b.
Ekspresi wajah agak murung
7.
Kesehatan sosial
a.
Keadaan rumah dan lingkungan bersih.
b.
Status rumah milik sendiri
c.
Lingkungan rumah tidak bising
d.
Tidak banjir bila musim hujan
8.
Kegiatan keagamaan
a.
Kebiasaan
Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu
b.
Perubahan selama sakit
Klien tidak pernah melaksanakan shalat
9.
Perawatan dan pengobatan
a.
Perawatan
1)
Istirahat baring
2)
Diet Bubur TKTP RL
b.
Pengobatan sebelum masuk rumah sakit, klien berobat di
dokter praktek, nama obat tidak diingat oleh klien.
c.
Selama masuk rumah sakit
1) Infus Asering : Dekstrose 5 %
1 : 1 20 tetes/menit
2) Amcillin 1 gr/8 jam
3) Hepatofalk 3 x 1 tablet
4) Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet
5) Imreg 2 x 1 tablet
10. Pemeriksaan
penunjang
Laboratorium darah :
-
Creatinin darah :
0,42 mg/dl Pr. 1,1
-
Bil. Total :
15,69 mg/dl Pr. 1,1
-
Bil. Direct :
9, 29 mg/dl Pr. 0,30
-
SGOT :
9,37 u/L Pr 32
-
SGPT :
419 u/L Pr 31
-
LED Jam I :
85 mm Pr. < 20
II : 107 mm
Urine warna kuning tua.
USG Kesan Hepatomegali.
B.
Klasifikasi Data
Data subyektif
-
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.
-
Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum
banyak
-
Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
-
Klien mengeluh nafsu makan kurang.
-
Klien mengeluh mual
-
Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 – 4
sendok dari porsi yang diberikan.
-
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
-
Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat
tidur
-
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak
masuk rumah sakit.
-
Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh
keluarga tiap 3 hari sekali.
-
Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk
di rumah sakit.
-
Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.
Data obyektif
-
Skala nyeri sedang (nilai 2)
-
Nyeri tekan pada perut kanan atas
-
Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.
-
Perut nampak kembung
-
USG kesan hepatomegali
-
Sklera kuning
-
Perkusi pekak pada daerah hepar
-
Perut nampak tegang
-
Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)
-
Berat badan turun 4 kg selama sakit (dari 60 kg menjadi
56 kg)
-
Hasil laboratorium :
Creatinin darah 0,42 mg/dl
Bilirubin total 15,69 gr/dl
Bilirubin direkt 9,29 mg/dl
SGOT 937 u/L
SGPT 419 u/L
-
Keadaan umum lemah
-
Klien terapi bedrest
-
Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.
-
Keadaan klien nampak kotor
-
Rambut nampak kusut
-
Muka klien nampak kusam
-
Mulut klien nampak kotor dan berbau.
-
Tanda-tanda vital :
T : 100/70 mmHg N : 88 x/menit
S : 36,40 C P : 20x/menit
C.
Analisa Data
NO
|
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
1.
2.
3.
4.
|
DS :
-
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.
-
Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum
banyak
-
Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
DO :
-
Skala nyeri sedang (nilai 4)
-
Nyeri tekan pada perut kanan atas
-
Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.
-
Perut nampak kembung
-
USG kesan hepatomegali
-
Sklera kuning
-
Perkusi pekak pada daerah hepar
-
Perut nampak tegang
-
Tanda-tanda vital :
T : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,40 C
P : 20x/menit
DS :
-
Klien mengeluh nafsu makan kurang.
-
Klien mengeluh mual
-
Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 –
4 sendok dari porsi yang diberikan.
DO :
-
Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)
-
Berat badan turun 4 kg selama sakit (dari 60 kg
menjadi 56 kg)
-
Hasil laboratorium :
Creatinin darah 0,42 mg/dl
Bilirubin total 15,69 gr/dl
Bilirubin direkt 9,29 mg/dl
SGOT 937 u/L
SGPT 419 u/L
DS :
-
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
-
Keluarga mengatakan kebutuhan klien dibantu di tempat
tidur.
DO :
-
Keadaan umum lemah
-
Klien terapi bedrest
-
Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.
-
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,40 C
P : 20x/menit
DS :
-
Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di
tempat tidur
-
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak
masuk rumah sakit.
-
Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh
keluarga tiap 3 hari sekali.
-
Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk
di rumah sakit.
-
Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.
DO :
-
Keadaan klien nampak kotor
-
Rambut nampak kusut
-
Muka klien nampak kusam
-
Mulut klien nampak kotor dan berbau.
|
Infeksi
virus pada hati
¯
Peradangan
pada sel-sel hati
¯
Pengeluaran
mediator kimia (bradikinin, histamin, serotonin) dari sel yang rusak
¯
Merangsang
ujung-ujung saraf nyeri
¯
Spinothalamic
lateral
¯
Corteks
cerebri
¯
Nyeri
dipersepsikan
Kerusakan
hati menye-babkan berkurangnya jumlah bilirubin direk, duodenum menjadi asam
¯
Mengiritasi
duodenum
¯
Impuls
iritatif ke otak
¯
Merangsang
medula vomiting centre
¯
Mual
muntah, anoreksia
¯
Intake
tidak adekuat
¯
Nutrisi
kurang dari kebutuhan
Proses
peradangan pada hati
¯
Penurunan
penyimpanan glukosa pada hati
¯
Penurunan
cadangan energi
¯
Kelemahan
¯
Aktivitas
terganggu
Proses
peradangan pada hati
¯
Penurunan
penyimpanan glukosa pada hati
¯
Penurunan
cadangan energi
¯
Kelemahan
¯
Gangguan
pemenuhan kebutuhan personal hygiene
|
Nyeri
Gangguan
pemenuhan nutrisi ku-rang dari ke-butuhan.
Aktivitas
intolerans
Gangguan
pemenuhan kebutuhan personal hy-giene.
|
D.
Prioritas Masalah dan Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri berhubungan dengan pembesaran hepar ditandai
dengan :
DS :
-
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.
-
Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum
banyak
-
Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
DO :
-
Skala nyeri sedang (nilai 4)
-
Nyeri tekan pada perut kanan atas
-
Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.
-
Perut nampak kembung
-
USG kesan hepatomegali
-
Sklera kuning
-
Perkusi pekak pada daerah hepar
-
Perut nampak tegang
-
Tanda-tanda vital :
T : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,40 C
P : 20x/menit
2.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan intake tidak adekuat ditandai dengan:
DS :
-
Klien mengeluh nafsu makan kurang.
-
Klien mengeluh mual
-
Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 – 4
sendok dari porsi yang diberikan.
DO :
-
Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)
-
Berat badan turun 4 kg selama sakit (dari 60 kg menjadi
56 kg)
-
Hasil laboratorium :
Creatinin darah 0,42 mg/dl
Bilirubin total 15,69 gr/dl
Bilirubin direkt 9,29 mg/dl
SGOT 937 u/L
SGPT 419 u/L
3.
Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan fisik
ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
-
Keluarga mengatakan kebutuhan klien dibantu di tempat
tidur.
DO :
-
Keadaan umum lemah
-
Klien terapi bedrest
-
Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.
-
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,40 C
P : 20x/menit
4.
Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :
DS :
-
Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat
tidur
-
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak
masuk rumah sakit.
-
Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh
keluarga tiap 3 hari sekali.
-
Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk
di rumah sakit.
-
Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.
DO :
-
Keadaan klien nampak kotor
-
Rambut nampak kusut
-
Muka klien nampak kusam
-
Mulut klien nampak kotor dan berbau.
No comments:
Post a Comment