PUTRA NOSRAN LD: pengkajian NHS

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini, penulis akan membahas mengenai kasus Asuhan Keperawatan pada pasien Non Hemoragik Stroke (NHS) . Klien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar pada tanggal 23 Agustus 2009 dengan nomor Rekam Medik 177291. Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 24 Agustus 2009 di ruang perawatan Interna Baji Pamai II kamar 206. Dimana hasil pengkajian penulis dapat di uraikan sebagai berikut :

A. Pengkajian Data

1. Biodata

a. Identitas Klien

1). Nama : Ny “R”

2). Jenis Kelamin : Perempuan

3). Umur : 64 tahun

4). Agama : Islam

5). Suku / bangsa : Bugis – Makassar / Indonesia

6). Status Perkawinan : Kawin

7). Pekerjaan : IRT

8). Alamat : Jln. Nuri Lr. 300 No. 26 C Makassar

b. Identitas Penanggung

1). Nama : Ny “R”

2). Jenis Kelamin : Perempuan

3). Umur : 64 tahun

4). Agama : Islam

5). Suku / bangsa : Bugis – Makassar / Indonesia

6). Status Perkawinan : Kawin

7). Pekerjaan : IRT

8). Alamat : Jln. Nuri Lr. 300 No. 26 C Makassar

9). Jenis Tanggungan : JAMKESDA

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sisi kiri

2. Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk BPRSUD Labuang Baji Makassar pada tanggal 23 Agustus 2009 pada jam 11.00. Beberapa jam sebelumnya klien mengalami pusing-pusing dan sakit kepalanya tembus belakang. Beberapa saat kemudian klien jatuh namun tidak pingsan,klien merasakan lemah tangan kirinya tidak bisa di gerakkan, dan kaki kirinya terasa berat apabila diangkat, klien mengatakan kadang-kadang sakit kepalanya. Klien mengatakan apabila klien duduk terlalu lama akan membuat kepalanya tambah sakit dan terasa pusing.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

· Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama

· Klien mengatakan selalu sakit kepalanya

· Klien mengatakan apabila sakit kepalanya klien pergi berobat di puskesmas karena penyakit hipertensi

· Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit

· Klien tidak memiliki riwayat alergi

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

G I : kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien meninggal karena usia lanjut

G II : saudara dari ayah dan ibu klien meninggal karena usia lanjut

G III : - Saudara klien meninggal karena usia lanjut

- Hanya klien sendiri yang menderita penyakit hipertensi

- Klien tinggal bersama suami dan anak bungsunya

3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadara umum : Composmentis dengan GCS 15 ( E4 M6 V5 )

3. Tanda – Tanda Vital (TTV)

TD : 140/90 mmHg

N : 80 x/ menit

S : 36 ⁰C

P : 28 x/ menit

4. Berat Badan (BB): 45 kg

5. Tinggi Badan (TB): 160 cm

6. Kepala

Inspeksi

1. Bentuk kepala normochepal

2. Kulit kepala nampak bersih

Palpasi

1. Tidak teraba adanya massa

2. Tidak ada nyeri tekan

7. Rambut

Inspeksi

1. Penyebaran rambut merata

2. Rambut klien nampak beruban

3. Rambut nampak bersih

4. Rambut tidak rontok

8. Mata

Inspeksi

1. Simetris kiri dan kanan

2. Konjungtiva anemis

3. Sclera tidak icterus

4. Pupil isokor

5. Nampak lingkaran hitam di area kelopak mata

Palpasi

1. Tidak ada nyeri tekan pada mata

9. Hidung

Inspeksi

1. Simetris kiri dan kanan

2. Tidak nampak seruman di hidung (rinore)

3. Tidak ada polip

Palapasi

1. Tidak ada nyeri tekan pada hidung

10. Telinga

Inspeksi

1. Simetris kiri dan kanan

2. Tidak nampak adanya serumen pada telinga (otore)

3. Tidak nampak adanya radang pada aurikula

4. Telinga nampak bersih

Palpasi

1. Tidak ada nyeri tekan pada telinga

11. Mulut

Inspeksi

1. Bibir klien nampak kering

2. Lidah nampak kotor

3. Gigi graham atas nampak karies

4. Mulut tidak terasa bau

12. Tenggorokan

Inspeksi

1. Reflex menelan klien kurang

2. Tidak nampak jaringan parut di area tenggorokan klien

Palpasi

1.Tidak ada pembesaran kelenjar thyrioid

2.Tidak terjadi nyeri tekan

13. Leher

Inspeksi

1. Tidak ada jaringan parut

2. Nampak peninggian vena jagularis

Palpasi

1.Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe

2.Teraba adanya denyut nadi karotis

3.Tidak ada nyeri tekan

14. Thoraks dan Pernapasan

Inspeksi

1. Frekuensi napas klien adalah 28 x/ menit

2. Pengembangan dada mengikuti pola napas

3. Bentuik dada normochest

Palpasi

1. Tidak terjadi nyeri tekan

2. Vocal premitus klien normal

Perkusi

1. Suara perkusi thoraks sonor

Auskultasi

1. Bunyi napas klien vesikuler

15. Jantung

Inspeksi

1. Tidak nampak ictus cordis

Palpasi

1. Ictus teraba di ICS 5 linea klavicularis kiri

2. Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

1. Perkusi pada jantung adalah pekak

Auskultasi

1. Bunyi Jantung (BJ) I katup mitralis dan tricuspidalis : Murni (lup)

2. Bunyi Jantung (BJ) II katup aorta dan pulmonalis : Murni (dup)

3. Tidak ada bunyi tambahan pada jantung

16. Abdomen

Inspeksi

1. Perut klien nampak cembung

2. Tidak ada jaringan parut

Auskultasi

1. Peristaltic usus adalah 20 x/ menit

Perkusi

2. Bunyi perkusi pada area abdomen adalah thympani

Palpasi

`1. Tidak ada pembesaran hepar

2. Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen

17. Ekstremitas

Atas : Sensorik : Tangan kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri,rabaan dan suhu

Motorik : Kanan : Klien dapat menggerakkanya kesegala arah dan kekuatan otot adalah 5 daengan rentang skala 0-5

Kiri : - Klien tidak dapat menggerakkan tangannya dan kekuatan ototnya adalah 1 (klien hanya bisa merakan rangsangan)

- Tangan kiri klien nampak meletakkan saja di atas perutnya.

Reflex : Biceps dan triceps kiri -/- dan kanan +/+

Bawah : Sensorik : kakii kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri,rabaan,suhu

Motorik : 1. Kaki kanan/kiri klien dapat merasakan rangsan nyeri,rabaan,suhu. Namun kaki kiri klien nampak berat apabila diangkat,

2. Kilien mengatakan tidak bisa berdiri

3. Kekuatan otot kaki kiri klien adalah 4 (bisa mengangkat dan melawan gaya gravitasi)

4. Kekuatan otot kaki kanan klien adalah 5 (kekuatan penuh)

Reflex : patella : kanan/kiri : +/-

Babinsky : Kanan/Kiri : +/-

Brundzinky : tidak dapat bangun sendiri (-)

Kaku Kuduk : (-)

Gambar kekuatan otot

5 1

5 4

18. System persarafan

1.Fungsi saraf cerebral

1) Status mental

a) Orientasi : klien dapat mengingat nama-nama hari,mengenal orang-orang di sekitarnya,mengenal tempat yang di tempati sekarang adalah rumah sakit

b) Perhatian dan perhitungan : konsentrasi klien baik

c) Bahasa klien lancer

d) Kesadaran

Kesadaran klien adalah composmentis dengan GCS 15 (E4 M6 V5 )

e) Bicara

a) Respiratif : klien dapat memahami apa yang dikatakan

b) Ekspresive : klien dapat mengungkapkan hal-hal yang dirasakan kepada perawat.

2. Fungsi saraf cranial

1. N I (olfactoris)

Klien dapat membedakan bau bedak dan balsem

2. N II (opticus)

Klien dapat membaca buku dan huruf yang ditunjukkan

3. N III,N IV dan N IV (okulamotorius,trhokhlearis,abdusen)

a) Klien dapat menggerakkan bola matanya kearah luar dan arah dalam

b) Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah

c) Gerakkan mata klien dapat mendekat dan menjauh

4. N V (trigeminus)

a) Klien dapat mengunyah dengan baik

b) Klien dapat merasakan rangsangan sensasi pada daerah wajah

5. N VII (fasialis)

Bila klien tersenyum dominannya ke arah kiri

6. N VIII (akustikus)

Fungsi pendengaran klien baik

7. N IX dan N X (glosofaringeus dan Vagus )

a) Rangsangan menelan kurang pada saat klien di suruh untuk melakuakn menelan ludahnya

b) Pengucapan kata-kata baik

8. N XI (aksesorius)

a) Klien dapat menolehkan kepalanya ke kanan dan ke kiri

b) Klien dapat mengangkat bahunya

9. N XII (hipoglasius)

- Gerakan lidah baik,simetris kiri dan kanan

4. Pola kegiatan sehari-hari

No.	Jenis Kegiatan	Sebelum sakit	Selama sakit
1. 2. 3. 4. 5.	Nutrisi Pola makan Nafsu makan Frekuensi Jenis makanan Eliminasi a. BAB Frekwensi Warna kosistensi Tempat b. BAK Frekwensi Warna jumlah Tempat Aktivitas Mandi Makan Istirahat tidur Siang Malam Personal hygiene Mandi Sikat gigi Kenersihan rambut	Teratur Bagus 4x/hari Nasi,sayur,ikan 1x/hari coklat padat pispot 4x/hari Kekuning-kuningan 2000 cc Wc Mandi sendiri Makan sendiri 11.00-13.00 22.00-05.00 1x/hari 2x/hari bersih	Teratur Kurang 2x/hari/tidak di habiskan Bubur,telur 1x/hari Coklat Padat Pispot 4x/hari Kekuning-kuningan 2000 cc Pispot Nampak bibantu Nampak dibantu klien terjaga klien terjaga klien di bantu 2x/hari bersih

5. Riwayat Psikososial

- Klien nampak gelisah

- Klien mengatakan sering gelisah kalau malam

- Klien Nampak tegar menghadapi keadaannya sekarang

6. Pola interaksi sosial

- Klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah suami,anak dan cucunya

- Klien mengatakan mudah mendapatkan teman

- Klien Nampak ramah dan bersahaja dengan pasien yang lainnya

7. Pola kesehatan sosial dan spiritual

- Klien mengatakan tinggal bersama suami dan anak bungsunya

- Klien terdengar selalu menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa

- Klien mengtakan tetap menunaikan ibadah shalat 5 waktu walaupun pada saat berwudhu selalu di bantu oleh keluarganya.

8. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 25 agustus 2009 Nilai normal

WBC 7,4 X x10^{^}3/UL 3.0 10.0

LY 14,1 XL % 20.5 51.1

MO 16,9 XH % 1.7 9.3

GR 69.0 X % 42,2 75.2

RBC 3,71 L x10^{^}6/UL 4.00 6.00

HgB 11,7 L g/dl 12.0 16.0

Hct 36,3 % 35.0 65.0

MCV 97,7 H FL 82.0 92.0

MCH 31.6 H Pg 27.0 31.0

MCHC 32.3 % 32.0 37.0

RDW 16,5 *H % 11,6 13.7

PLT 230 x10^{^}3/UL 150 450

MPV 10.5 FL 7.8 11.0

Pct 24.4 % 0.190 0.360

PDW 25.3 L 15.5 17.1

9. Perawatan dan pengobatan

a. Perawatan

- Istirahat total

- Perawatan mobilisasi (mobilitas fisik)

- Infuse RL 16 tts/menit

b. Pengobatan

- Piracetam 3 gram/8 jam/IV

- Ranitidine 1 amp/12 jam/IV

- Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

- Neurosambe 1 amp/24 jam/IM

B. Data Fokus (CP 1)