contoh kuesioner pemberian asi eksklusif pada ibu menyusui

LEMBAR KUESIONER

Judul : 

Tanggal Penelitian:

Nomor Responden:

Petunjuk

1.    Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan ibu, untuk menjawab seluruh pertanyaan dibawah ini.

2.    Berilah tanda checklist (ü) pada pertanyaan yang anda anggap paling sesuai untuk tiap-tiap pertanyaan di kolom yang disediakan.

A.      Identitas Wilayah

1.         Kecamatan                            :

2.         Kelurahan                             :

3.         RW/RT                                 : ................ /................

B.       Data demografi

1.      Inisial Responden                   :

2.      Umur                                       :           Tahun

3.      JenisKelamin                           :

4.      Pendidikan                              : 

5.      Pekerjaan                                 :

C.      Pekerjaan

1.         Bekerja                                  :          

a.    PNS                    :

b.    Pegawai swasta  :

           

2.         Tidak bekerja                        :

a.    Ibu rumah tangga (IRT) :

D.      Produksi ASI

NO	PERTANYAAN	JAWABAN
		YA	TIDAK
1	Apakah dilaksanakannya (IMD) atau menaruh bayi diatas perut ibu atau dada ibu segera setelah bayi ibu dilahirkan.
2	Apakah ibu memberikan waktu dalam memberi ASI (sesuai dengan kemauan ibu).
3	Apakah ibu memberikan ASI jika bayi meminta setiap saat, termasuk malam hari, dimana bayi memberi tanda dengan menangis.
4	Apakah pada masa menyusui ibu memiliki suatu masalah, atau mengalami stress, perasaan tidak tenang, merasa sedih, dan tegang.
5	Apakah ibu pada saat masa menyusui mengalami gangguan fisik atau sedang sakit.
6	Apakah ibu pada saat masa menyusui menggunakan alat kontrasepsi, seperti pil makan kombinasi dan suntik KB 1 bulan.
7	Apakah puting susu ibu masuk kedalam (tidak timbul).
8	Apakah pada saat melahirkan, berat badan bayi ibu dibawa 2,5 kg.
9	Apakah ibu melakukan perawatn payudara, pada saat masa menyusui.
10	Apakah ibu pada saat melahirkan umur kehamilan kurang dari 34 minggu.
11	Apakah ibu merokok dan mengkonsumsi alkohol.

s

Penghitungan skor pada kuesioner:

Nilai Ya                = 2

Nilai Tidak           = 1

Penghitungan :

= 2 × 11 =  22

 1 × 11 =  11

= 22 + 11 = 33

= 33 ÷ 2 = 16

Jadi jumlah skor pada kuesioner ≥ 16 jika ibu menjawab Ya, sedangkan jika ibu menjawab Tidak maka skor  < 16.

E.       Psikologis ibu

NO	PERTANYAAN	JAWABAN
		YA	TIDAK
1	Apakah ibu merasa cemas dengan semakin bertambahnya usia, akan semakin berpengaruh terhadap menurunnya atau mengendurnya payudara.
2	Apakah ibu merasah cemas terhadap faktor kehamilan yang dapat membuat payudara menjadi bertambah besar.
3	Apakah ibu merasa khawatir akan turunnya payudara jika menyusui.
4	Apakah ibu merasa cemas dengan bentuk payudara ibu yang sekarang.
5	Apakah ibu merasa cemas dengan bentuk tubuh ibu yang sekarang dibandingkan dengan bentuk tubuh ibu sewaktu belum menikah.
6	Apakah ibu masih merasa khawatir payudara ibu akan turun, apabila sudah memakai pakaian dalam (bra) yang pas atau ketat.

Penghitungan skor pada kuesioner:

Nilai Ya                = 2

Nilai Tidak           = 1

Cara penghitungan :

= 2 × 6 =  12

 1 × 6 =  6 

= 12 + 6 = 18

= 18 ÷ 2 = 9

Jadi jumlah skor pada kuesioner ≥ 9 jika ibu menjawab (Ya), sedangkan jika ibu menjawab (Tidak) maka skor  < 9.