LEMBAR KUESIONER
Judul :
Tanggal Penelitian:
Nomor Responden:
Petunjuk
1.
Mohon
dengan hormat bantuan dan kesediaan
ibu, untuk menjawab seluruh pertanyaan dibawah ini.
2.
Berilah
tanda checklist (ΓΌ) pada pertanyaan yang anda anggap
paling sesuai untuk tiap-tiap pertanyaan di kolom yang
disediakan.
A.
Identitas
Wilayah
1.
Kecamatan :
2.
Kelurahan :
3.
RW/RT :
................ /................
B. Data
demografi
1. Inisial
Responden :
2. Umur : Tahun
3. JenisKelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
C.
Pekerjaan
1.
Bekerja :
Bekerja :
a. 
PNS :
PNS :
b. Pegawai
swasta :
2.
Tidak bekerja :
Tidak bekerja :
a. Ibu
rumah tangga (IRT) :
D. Produksi
ASI
NO
|
PERTANYAAN
|
JAWABAN
|
|
YA
|
TIDAK
|
||
1
|
Apakah dilaksanakannya (IMD)
atau menaruh bayi diatas perut ibu atau dada ibu segera setelah bayi ibu
dilahirkan.
|
||
2
|
Apakah ibu memberikan
waktu dalam memberi ASI (sesuai dengan kemauan ibu).
|
||
3
|
Apakah ibu memberikan
ASI jika bayi meminta setiap saat, termasuk malam hari, dimana bayi memberi
tanda dengan menangis.
|
||
4
|
Apakah pada masa
menyusui ibu memiliki suatu masalah, atau mengalami stress, perasaan tidak
tenang, merasa sedih, dan tegang.
|
||
5
|
Apakah ibu pada saat
masa menyusui mengalami gangguan fisik atau sedang sakit.
|
||
6
|
Apakah ibu pada saat
masa menyusui menggunakan alat kontrasepsi, seperti pil makan kombinasi dan
suntik KB 1 bulan.
|
||
7
|
Apakah puting susu ibu masuk
kedalam (tidak timbul).
|
||
8
|
Apakah pada saat
melahirkan, berat badan bayi ibu dibawa 2,5 kg.
|
||
9
|
Apakah ibu melakukan
perawatn payudara, pada saat masa menyusui.
|
||
10
|
Apakah ibu pada saat
melahirkan umur kehamilan kurang dari 34 minggu.
|
||
11
|
Apakah ibu merokok dan
mengkonsumsi alkohol.
|
||
s
Penghitungan skor pada kuesioner:
Nilai Ya =
2
Nilai Tidak =
1
Penghitungan :
= 2 × 11 = 22
1 × 11 = 11
= 22 + 11 = 33
= 33 ÷ 2 = 16
Jadi jumlah skor pada kuesioner ≥ 16 jika ibu
menjawab Ya, sedangkan jika ibu menjawab Tidak maka skor < 16.
E. Psikologis
ibu
NO
|
PERTANYAAN
|
JAWABAN
|
|
YA
|
TIDAK
|
||
1
|
Apakah ibu merasa cemas dengan semakin bertambahnya usia, akan semakin
berpengaruh terhadap menurunnya atau mengendurnya payudara.
|
||
2
|
Apakah ibu merasah cemas terhadap faktor kehamilan yang dapat membuat
payudara menjadi bertambah besar.
|
||
3
|
Apakah ibu merasa khawatir akan turunnya payudara jika menyusui.
|
||
4
|
Apakah ibu merasa cemas dengan bentuk payudara ibu yang sekarang.
|
||
5
|
Apakah ibu merasa cemas dengan bentuk tubuh ibu yang sekarang
dibandingkan dengan bentuk tubuh ibu sewaktu belum menikah.
|
||
6
|
Apakah ibu masih merasa khawatir payudara ibu akan turun, apabila sudah
memakai pakaian dalam (bra) yang pas atau ketat.
|
||
Penghitungan skor pada kuesioner:
Nilai Ya =
2
Nilai Tidak =
1
Cara penghitungan :
= 2 × 6 = 12
1 × 6 = 6
= 12 + 6 = 18
= 18 ÷ 2 = 9
Jadi jumlah skor pada kuesioner ≥ 9 jika ibu
menjawab (Ya), sedangkan jika ibu menjawab (Tidak) maka skor < 9.
