ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PADA NY ”R”
DENGAN
NYERIM LUKA PADA PERINEUM
DI PUSKESMAS TRANLILI MAROS
TANGGAL 14 SEPTEMBER 2015
No Register :
Tanggal Masuk : 14 sepember jam
13.00 Wita
Tanggal Masuk : 14 sepember jam
15.25 Wita
Tanggal Pengkajian : 14 sepember jam
16.00 Wita
Nama Pengkaji :
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas Istri /Suami
Nama :Ny
“Y”/Tn”p”
Umur : 17 tahun / 20 tahun
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / Kayawan
Agama :
Suku :
Golongan
darah :-/-
Alamat :
B.
RIWAYAT
KEHAMILAN SEKARANG
1.
Keluhan
umum
Nyeri pada pada daerah luka jahitan
perineum
2.
Riwayat
keluhan utama
a.
Nyeri
dirasakan setelah melahirkan pada tanggal 14 september 2015 pukul 15.30 wita
b.
Terjadi
rupture perineum tingkat II
c.
Sifat
keluhan : hilang timbul dan terasa nyeri bila bergerak
d.
Lokasi
keluhan : pada daerah perineum
e.
Faktor
predisposisi : adanya jahitan luka perineum
f.
Pengaruh
keluhan utama terhadap fungsi tubuh : pergerakan klien jadi terbatas
C.
Riwayat kesehatan
1.
Tidak
ada riwayat hipertensi, Dm, dan penyakit jantung
2.
Tidak
ada riwayat opname, operasi, dan tranfusi darah
3.
Tidak
ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
4.
Ibu
tidak mengkonsumsi minuman berakohol , tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
obat-obatan terlarang.
D.
Riwayat kesehatan
keluarga
1.
Tidak
ada riwayat penyakit menular
2.
Tidak
ada penyakit penurunan dalam keluarga seperti asma, atau DM
E.
Riwayat
ginekologi
Ibu tidak ada penyakit kandungan seperti kanker
dan tumor
F.
Riwayat
obstetri
1.
Riwayat
kehamilan
a.
Menarche
: 13 tahun
b.
Siklus
haid : 28-30 hari
c.
Lamanya
: 5-7 hari
d.
Dismenorhea
: tidak ada
e.
P1A1
f.
HPHT
tanggal 20-12-2014
g.
Tanggal
partus 14 september 2015, gestasi 42 minggu 4 hari
h.
TT1
tanggal 20-04-2015
i.
TT2
tanggal 20-05-2015
2.
Riwayat
kehamilan
a.
Kala
I
1)
Ibu
masuk rumah sakit tanggal 14 september 2015, pukul 13.00 wita
2)
Mules
dirasakan sejak tanggal 14 september 2015 pukul 07.00 wita
3)
Pengeluaran
kendir dan darah dari jalan lahir
4)
Pemeriksaan
dalam tanggal 14 september 2015 pukul 13.30 wita
Vulva
dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : lunak
Pembukaan
: 8-9 cm
Ketuban : positif (+)
Presentase : uuk depan
Penurunan
: hodge II
Penumbungan
Kesan
panggul : normal
Pelepasan
: darah dan lendir
5)
Pukul
14-25 wita pembukaan lengkap
6)
Lamanya
kala I + 13 jam
b.
Kala
II
1)
Bayi
lahir tanggal 14 september 2015, pukul 15.25
2)
Jenis
persalinan : spontan
3)
A/S : 8/10
4)
Jenis
kelamin : perempuan
5)
Berat
bdan bayi : 2600 gram
6)
Panjang
badan : 49 cm
7)
Lamanya
kala II : + 1 jam
c.
Kala
III
1)
Plasenta
lahir pukul 15.35 wita, kotiledon dan selaput ketuban lengkap
2)
Pendarahan
+ 100 cc
3)
Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
4)
Lamanya
kala III + 10 menit
5)
Rupture
perineum tingkat II
d.
Kala
IV
1)
Pendarahan
+ 50 cc
2)
Robekan
perineum tingkat II
3)
Keluhan
utama baik
4)
Kontraksi
baik
5)
Tanda-tanda
vital
TD : 110/70 mmhg
N : 84x/i
P : 24x/i
S : 36,5 0c
6)
Pukul
18.00 ibu dipindahkan kerungan nifas
G.
Pola
kegiatan sehari-hari
1.
Pola
nutrisi
a)
Kebiasan
: makan tiga kalai sehari dengan porsi, pola makan nasi, sayur, lauk pauk,
jarang mengongsumsi buah-buahan, ibu minum 7-8 gelas sehari
b)
Tidak
ada perubahan setelah melahirkan
2.
Pola
istirahat
a)
Kebiasan
: tidur siang 1-2 jam, tidur malam + 8 jam
b)
Setelah
melahirkan ibu kurang tidur
3.
Personal
higyene
a)
Kebiasaan
1)
Mandi
2 kali sehari
2)
Keramas
3 kali sehari
3)
Sikat
gigi 2 kali sehari
4)
Genetalia
dibersikan saat mandi atau setelah BAB dan BAK
5)
Pakaian
dalam digani setiap kali mandi
b)
Setelah
melahirkan klien belum mandi, kegiatan personal hygiene belum bisa dilakukan
sendiri dan masih dibantu oleh petugas dan keluarga
H.
Data
psikososial
1.
Ibu
dan keluarga bahagia menerima kelahiran bayinya
2.
Keluarga
mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat sehingga cepat pulang
3.
Interaksi
klien dengan keluarganya dan petugas kesehatan baik
4.
Ibu
dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungan
I.
Data
spiritual
1.
Ibu
yakin bahwa Allah SWT selalu melindungi ibu dan bayinya
2.
Ibu
selalu berdoa kepada Allah SWT untuk keselamatan diri bayinya
J.
Pemeriksaan
fisik
1.
Keadaan
umum
a.
Penampilan
umum : klien masih Nampak lemah dan
lelah
b.
Kesadaran
: composmentis
c.
Ekspresi
wajah : meringis saat
bergerak
2.
Pemeriksaaan
tanda-tanda vital
TD :
110/70 mmhg
N :
84x/i
P :
24x/i
S :
36,5 0c
3.
Pemeriksaan
head to toe
a.
Kepala
dan rambut
Inspeksi : rambut hitam dan bergelombang, kulit kepala bersih, dan rambut tidak rontok
Palpasi : tidak ada benjolan
b.
Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tampak meringis
Palpasi : tidak ada massa atau benjolan
c. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip dan sekret
d.
Mulut
Inspeksi : bibi merah dan lembab
e.
Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
f.
Leher
Inspeksi dan palpasi :
tidak ada pembesaran pada kelenjarn tiroid, limfe dan vena jagularis
g.
Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu pendek
Palpasi : tidak ada pengeluaran colostrum
h.
Abdomen
Inspeksi : tidak adanya linea nigra, tidak ada luka bekas oprasi
Palpasi : TFU 1 jrbpst
i.
Ekstreminitas
atas dan bawah
Inspeksi : ekstreminitas atas simetris kiri, tidak ada varises,
ekstreminitas bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada varises
j.
Alat
genetalia
Inspeksi : ada pengeluaran lochia rubra dan tampak luka yang
dihetting pada parineum
LANGKAH II
IDENTIFIKASI DIANGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa
: post partum hari pertama (1), nyeri luka perineum
A.
Post
partum hari pertama
Data Subjektif (S)
Ibu melahirkan
pada tanggal 14 september 2015, pukul 13.25 wita
Data Objektif (O) :
Tanggal pengkajian 14 september 2015
pukul 18.00 wita, TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,
pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
1.
Ibu melahirkan
pada tanggal 14 september 2015, pukul 13.25 wita, tanggal pengkajian 14
september 2015 pukul 18.00 wita, hal ini menandakan post partum hari pertama
(1)
2.
Pada
proses involusio baik, uterus akan mengecil 1 cm 1 hari selama masa nifas
sampai uterus kembali ke keadaan semula seperti sebelum hamil
3.
Lochia
adalah cairan secret yang berasal dari cavum eteri dan vagina, pada hari 1-3
berisi darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidu, sisa
serviks roseosa, lanugo, dan makonium disebut lochia rubra ( ilmu kebidanan
hanifa wiknjosostro, 2006 hal : 24)
B.
Nyeri
pada luka perineum
Data Subjektif (S)
Nyeri
pada luka perineum bila bergerak, ibu mendapatkan jahitan
Data Objektif (O) :
Ibu tampak meringis saat bergerak,
tampak luka jahitan pada perineum dengan benang cutgat, luka tampak masih basah
Analisa dan interpretasi data
Terputusnya kontinunitas jaringan
menyebabakan aliran darah pada jaringan tersumbat sehingga terjadi anoxia
jaringan yang merangsang tubuh mengeluarkan vasoliditasi yaitu serotin dan
bradikinin sehingga serabut saraf perifer mengirim infuls ke hipotalamus
kemudian dipersepsikan nyeri pada daerah luka ( srawono prawirohadjo)
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /
MASALAH AKTUAL
Ansipasi
terjadi infeksi luka perineum
Data Subjektif
(S)
a.
Nyeri
luka pada jahitan perineum
b.
Luka
masih basah
c.
Ada
pengeluaran darah
Data Objektif (O) :
a.
Ekspresi
wajah tampak meringis
b.
Luka
masih basah
Analisa dan
interpretasi data
Adanya perlukaan daerah insertion
merupakan tempat yang baik untuk timbulnya/berkembangnya mikroorganisme
pathogen (pada daerah vulva dan perineum) sebab adanya pengeluaran lochia
sehingga kuman masuk ke endometrium karena astium uteri masih terbuka begitu
juga karena adanya luka sehingga pembuluh darah kapiler yang memudahkan kuman
pathogen masuk dan terjadi infeksi.
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI/ RUJUKAN
Tidak
ada data yang menunjang untuk dilakukan kolaborasi
LANGKAH V RENCANA – RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
Tanggal
14 september 2015, pukul 18.03 wita
A.
Post
partum hari pertama
Tujuan:
Post partum
hari pertama (1) berjalan lancar
Kriteria:
1.
TFU
turun 1 cm/hari
2.
Kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar
3.
TTV
dalam batas normal
a)
Tekanan
darah sistolik 90-130 mmhg kenaikan
tidak lebih dari 30 mmhg
b)
Tekanan
darah diastolic 70- 90 mmhg kenaikan tidak lebih dari 15 mmhg
c)
Nadi
60-80x/i
d)
Pernapasan
16-24x/i
e)
Suhu
36,5oc – 37,5 oc
Rencana Tindakan
1.
Ucapkan
selamat pada kelahiran bayinya
Rasional : dengan memeberikan ucapan selamt maka
ibu akan merasa senang dan diperhatikan
2.
Berikan
penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
Rasional : ibu akan lebih mudah diajak untuk
bekerja sama, apabila ia mengetahui prosedur pelaksanaan dan manfaat dari
tindakan yang akan dilakukan terhada dirinya
3.
Observasi
keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rasional : keadaan umum dan tanda-tanda vital
merupakan landasan/ indicator yang dapat
menggambarkan keadaan klien secara umum, untuk menentukan intervensi selanjutnya
4.
Observasi
lokasi TFU, kontraksi uterus dan lochia setiap hari
Rasional : tindakan ini dapat menggambarka
keadaan klien dalam masa nifasnya, juga membantu intervensi selanjutnya
5.
Beri
pengetahuan tentang gizi
seimbang yang diperlukan selama nifas
Rasiona : pengetahuan tentang gizi masa nifas
akan sangat membantu klien untuk menentukan jenis makanan/menu seimbang yang ia
perlukan sehingga dapat menjalani masa nifas yang baik, selain itu makanan yang
bergizi akan membantu proses penyembuhan luka.
6.
Anjurkan klien
istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat membantu
proses pemulihan
7.
Lakukan
perawatan payudara
Rasional : untuk memperlancar sirkulasi pada
payudara sehingga dapat merangsang produksi ASI
8.
Lakukan
vulva hygiene
Rasional : agar
kebersihan ibu tetap terjaga
9.
Beri
HE yang berhubungan dengan kb
Rasional : agar
ibu dapat mengatur jarak kehamilan
10.
Ajarkan
teknuik menyusui yang benar pada ibu
Rasional : diharapkan ibu dapat mengetahui cara
menyusui yang benar dan bisa melakukannya sendiri
B.
Nyeri
pada luka perineum
Tujuan:
Nyeri dapat
berkurang atau teratasi
Kriteria:
1.
Luka
jahitan kering
2.
Tidak
ada nyeri tekan pada perineum
3.
Ekspresi
wajah tampak cerah
4.
Ibu
dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
5.
Ibu
beradaptasi dengan tenang
Rencana Tindakan
1.
Kaji
tingkat nyeri, durasi dan karakteristiknya
Rasional : dengan mengatahui batas nyeri yang
dirasakan oleh ibu maka dapat dilakukan/ tentukan intervensi selanjutnya yang
sesuai
2.
Jelaskan
penyebab nyeri yang dirasakan ibu
Rasional : agar ibu mngerti byeri yang dirasakan
ibu
3.
Ajarkan
teknik relaksasi
Rasional :teknik relaksasi merupan salah satu
cara mengurangi nyeri yang dirasakan ibu karena suplay oksigen selain itu
teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri
C.
Potensial
terjadi infeksi perineum karena adanya luka perineum
Tujuan:
Tidak terjadi
infeksi
Kriteria:
1.
Luka
perineum sembuh/kering
2.
Infolusio
uterus menyusut 1 cm/hari
3.
Lochia
lubra tidak berbau
4.
TTV
dalam batas normal
a)
Tekanan
darah sistolik 90-130 mmhg kenaikan
tidak lebih dari 30 mmhg
b)
Tekanan
darah diastolic 70- 90 mmhg kenaikan tidak lebih dari 15 mmhg
c)
Nadi
60-80x/i
d)
Pernapasan
16-24x/i
e)
Suhu
36,5oc – 37,5 oc
f)
Tidak
ada tanda-tanda infeksi seperti merasa panas, bengkak, dan nyeri
Rencana Tindakan
1.
Cuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan aseptis untuk mencengah tejadinya infeksi
2.
Observasi
pengeluaran lochia setiap hari
Rasional : tindakan ini dapat menggambarkan masa
nifas klien dan juga membnatu menentukan intervensi selanjutnya
3.
Anjurkan
kepada ibu untuk menggantikan pembalut setiap hari atau setiap basah
Rasional : hal ini akan mencegah masuknya kuman
pathogen melalui jalan lahir yang dapat menyebabkan infeksi jalan lahir.
4.
Penatalaksaan
pemberian obat sesuai dengan resep dokter
Rasional : pemberian antibiotic akan membantu proses
penyembuhan terutama pada luka jahitan perineum
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal
14 september 2015, pukul 18.05 wita
A.
Post
partum hari pertama (1)
1.
mengucapkan
selamat pada kelahiran bayinya, ibu sangat senang
2.
memberikan
penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan, sudah dilakukan
3.
mengobservasi
keadaan umum dan tanda-tanda vital, keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam
batas normal
TD :
120 mmhg
N :
84x/i
S :
36,7 0c
P :
22x/i
4.
mengobservasi
lokasi TFU, kontraksi uterus dan lochia setiap hari, TFU 1 jrbpst, kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar, pengeluaran lochia rubra
5.
mengajurkan
ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang, sudah dilakukan
6.
menganjurkan klien istirahat yang cukup, ibu
mngerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan
7.
melakukan
perawatan payudara, vulva hygiene, mengajarkan teknik menyusui yang benar serta
memberikan HE pada ibu tentang KB, perawatan payudara dan vulva hygiene sudah
dilakukan, ibu mengerti cara menyusui yang benar dan bersedia menjadi aseptor
KB
B.
Nyeri
pada luka
1.
mengkaji
tingkat nyeri, durasi dan karakteristiknya, nyeri yang dirasakan berat, nyeri
yang dirasakan terutama bila melakukan pergerakan
2.
menjelaskan
penyebab nyeri yang dirasakan ibu dan mengajarkan teknik relaksasi pada ibu,
ibu mngetahui penyebab nyeri yang dirasakan serta mengerti teknik relaksasi
yang diajarkan dan mau melaksanakannya
C.
Potensial
terjadi infeksi
1.
mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, telah dilakukan
2.
mengobservasi
pengeluaran lochia setiap hari, ada pengeluaran lochia rubra ( berwarna merah
mengandung darah dan sisi-sisa selaput ketuban, jaringan dari deciduas, verniks
caseosa, lanugo dan mekonium)
3.
menganjurkan
kepada ibu untuk menggantikan pembalut setiap hari atau setiap basah, ibu
mengganti pembalut setiap kali basah atau kotor
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal
14 september 2015, pukul 18.10 wita
Post
partum hari pertama (1) berangsung
normal ditandai dengan :
1.
keadaan
umum baik
2.
TFU
1 jari dibawah ousat
3.
Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
4.
Lochia
rubra
5.
Tanda-tanda
vital dalam batas normal
TD : 120 mmhg
N : 84x/i
S : 36,7 0c
P : 22x/i
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM DI
PUSKESMAS TRANLILI MAROS ( SOAP)
TANGGAL 14 SEPTEMBER
2015
No Register :
Tanggal Masuk : 14 sepember jam
13.00 Wita
Tanggal Masuk : 14 sepember jam
15.25 Wita
Tanggal Pengkajian : 14 sepember jam
16.00 Wita
Nama Pengkaji :
LANGKAH
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas istri / suami
Nama :Ny
“y”/Tn”p”
Umur : 17 tahun / 20 tahun
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Agama :
Suku :
Golongan
darah :-/-
Alamat :
B.
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu melhirkan tanggal 24 September
2015, pukul 13.25 wita
2. Ibu merasa lelah
3. Ibu merasa nyeri pada perineum
C.
DATA OBJEKTIF (O)
1.
Keadaan
umum ibu baik, keadaan meringis saat nyeri
2.
TFU
1 jrbst
3.
Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
4.
Tampak
pengeluaran lochia rubra
5.
Luka
masih basah
6.
Tidak
ada tanda-tanda infeksi
7.
Tanda-tanda
vital
TD :
120 mmhg
N :
84x/i
S :
36,7 0c
P :
22x/i
D.
Assesment
Masalah
aktual : post partum hari 1,
nyeri luka perineum
Masalah
potensial : potensial terjadi
infeksi luka perineum
E.
Penatalaksanaan
( P)
1.
mengucapkan
selamat pada kelahiran bayinya, ibu sangat senang
2.
memberikan
penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan, sudah dilakukan, ibu bersedia
untuk dilakukan perawatan
3.
mengobservasi
keadaan umum dan tanda-tanda vital, keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam
batas normal
TD :
120 mmhg
N :
84x/i
S :
36,7 0c
P :
22x/i
4.
mengobservasi
lokasi TFU, kontraksi uterus dan lochia setiap hari, TFU 1 jrbpst, kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar, pengeluaran lochia rubra
5.
memberikan
penyuluhan tentang gizi seimbang yang diperlukan selama masa nifas, ibu
bersedia mengkonsumsi makanan yang dianjurkan
6.
menganjurkan klien istirahat yang cukup, ibu
mngerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan
7.
mengkaji
tingkat nyeri, durasi dan karakteristiknya, nyeri yang dirasakan berat, nyeri
yang dirasakan terutama bila melakukan pergerakan
8.
mengajarkan
teknik relaksasi pada ibu, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
9.
menganjurkan
ibu untuk mobilisasi dini, ibu bangun dari tempat tidur tanpa bantuan dari
petugas dan keluarga
10.
menganjurkan
ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya dan member ASI saja hingga 6 bulan
pertama (ASI eksklusif), ibu bersedia mnyusui bayinya sesering mungkin dan
member ASI saja
11.
mengobservasi
pengeluaran lochia setiap hari, ada pengeluaran lochia rubra ( berwarna merah
mengandung darah dan sisi-sisa selaput ketuban, jaringan dari deciduas, verniks
caseosa, lanugo dan mekonium)
12.
menganjurkan
kepada ibu untuk menggantikan pembalut setiap hari atau setiap basah, ibu
mengganti pembalut setiap kali basah atau kotor
13.
melakukan
perawatan payudara, sudah dilakukan
14.
melakukan
vulva hygiene, sudah dilakukan
15.
memberikan
HE pada ibu tentang KB, ibu mengerti dan bersedia menjadi aseptor KB
16.
mengajarkan
teknik menyusi yang benar pada ibu, ibu mengerti cara menyusui yang benar dan
ibu bisa melakukannya
