BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medik
Dalam konsep keperawatan medik akan dijelaskan dari defenisi sampai
komplikasi yaitu sebagai berikut:
1. Pengertian
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh terhentinya suplai darah ke otak. (Smeltzer, S. C & Bare, B. G,
2002, Hal. 2131)
Stroke adalah
edema otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Corwin, E. J,
2001, Hal 181)
Stroke adalah
sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit
neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer, Arief, 2000, Hal 17)
Stroke
atau cerebral vascular akut (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (smeltzer,2002)
Stroke
adalah cedera vaskular akut pada otak ini berarti bahwa stroke adalah cedera
mendadak dan berat pada pembuluh –pembuluh darah pada otak (feigyn, 2006).
Berdasarkan
pengertian di atas, maka penulis dapat menyimpulkan bahwa Stroke adalah adanya
edema otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah ke otak sehingga
terjadi kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah
ke otak.
2. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya dapat diklsifikasikan
menjadi :
a). Stroke Hemoragik
Terjadi
pendarahan cerebral dan mungkin juga pendarahan subrachnoid yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak, umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas,
namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumya
menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak
terkontrol
b). Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa
iskemia emboli, spasme, ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi
setelah beristirahat lama atau bangun tidur.
3. Angka
Prevelensi
Penulis menampilkan data statistik kejadian stroke secara sistemati
a). Internasional
Penderita stroke di Amerika serikat :700.000-1000.000
orang/tahun (16%-19%) penderita stroke dan yang merupakan kasus baru setiap
tahun adalah 500.000-600.000 kasus.
b). Nasional
Berdasarkan statistik, stroke menempati urutan ke-3
setelah jantung dan kanker, yaitu ditemukan sebanyak 63,52 % penduduk Indonesia
menderita penyakit stroke yang berumur ≥ 65 tahun dengan jumlah angka kematian
125.000 orang/tahun.
c). RSUD Labuang Baji Makassar
Penderita stroke yang tercatat di
Medical Record Rumah Sakit Labuang Baji Makassar Tahun 2007 didapatkan data
sebanyak 120 orang. Pada usia (25-44)
sebanyak 6 orang (5%) pada usia dewasa tua (45 – 64 tahun)sebanyak 73 orang
(60,83%), pada usia lanjut (>65 tahun) sebanyak 41 orang (34,10%), Tahun
2008 didapatkan data sebanyak 45 orang.
Pada usia dewasa tua (45 – 64 tahun) sebanyak 15 orang (33,33%), pada
usia lanjut (>65 tahun) sebanyak 30 orang (66,66%) .(Rekam Medik RSUD
Labuang Baji Makassar 2007 - 2008).
4. Anatomi Fisisologi
Sistem
saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat, seperti kontraksi otot, peristiwa
viceral yang berubah dengan cepat, menerima ribuan informasi dari berbagai
organ sensori dan kemudian menginteraksikannya untuk menentukan reaksi yang
harus dilakukan oleh tubuh. Membran sel
bekerja
sebagai suatu sekat pemisah yang amat efektif dan selektif antara cairan
ekstracelurer dan cairan intracelurer (syarifuddin,2006).
Embolisme pada otak
Pembekuan
darah pada otak
Sumber:
Anatomi Fisiologi Untuk Keperawatan 2000
a). Organ Fungsi Sistem Syaraf
Segala aktifitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat,
didengar, direkam dan diperiksa berwujud gerak otot. Hasil pikiran yang
dinyatakan lewat tulisan atau pidato adalah hasil karya gerak otot, jari tangan
laring dan otot pernafasan, gerak jalan, gerak otot wajah, gerak otot yang
menentukan sikap tubuh dan gerak otot skeletal. Apapun merupakan manisfestasi
eksternal susunan saraf. Sistem saraf pusat terdiri dari :
1). Sistem Saraf Pusat (SSP)
SSP menunjuk pada
otak dan korda spinalis, fungsinya memproses informasi sensorik,
mengintegrasikannya dengan pengalaman untuk memberi komando pada motorik agar
bereaksi secara cepat.
2). Sistem Saraf Tepi (SST)
SST terdiri dari reseptor dan efektor motorik, reseptor sensorik terletak
pada organ, bertugas mendeteksi perubahan lingkungan luar atau dalam tubuh,
serta mengkomunikasikannya pada SSP melalui saraf aferen.
Sistem saraf pusat terdiri dari tiga lapisan :
a).
Durameter: lapisan teratas yang melapisi otak dan medulla spinalis.
b). Arachnoid: Lapisan yang tipis, lembut,
berwarna putih dan tidak dialiri darah, dan pada dindingnya terdapat pleksus
kheroid yang bertanggung jawab memproduksi cairan cerebro spinal).
c). Piameter
: Membran paling tipis dan transparan menutup otak.
b. Struktur dan
Fungsi Otak
1). Otak besar (cerebrum) terdiri atas dua belahan yaitu hemisfer kiri dan kanan.
Fungsi hemisfer kiri :
a). Mengendalikan
gerakan sisi tubuh sebelah kanan.
b). Mengintreprestasikan
perasaan (sensibilitas) yang berasal dari paru sebelah kanan tubuh.
c). Menginterprestasikan
penglihatan sisi kanan lapang penglihatan.
d). Mengendalikan
fungsi bicara dan pemahaman pada 99% ornag yang dominan tangan kanan dan 60%
orang yang dominan tangan kiri (kidal).
1) Fungsi hemisfer cerebri
kanan:
a). Mengendalikan gerakan
sisi tubuh sebelah kiri
b). Mengintreprestasikan
perasaan (sensibilitas) yang berasal dari paru sebelah kiri tubuh.
c). Menginterprestasikan
penglihatan sisi kiri lapang penglihatan
d). Mengendalikan fungsi
bicara dan pemahaman pada kurang lebih 40%
orang yang kidal dan 1% orang yang dominan kanan.
2) Hemisfer Cerebri dibagi
menjadi 4 lobus:
1). Lobus frontalis: untuk gerakkan volunteer:
menulis
2). Lobus parientalis : untuk memproses informasi
sensorikmisalnya nyeri,suhu dll.
3). Lobus occipitalis : untuk menerima informasi
penglihatan dan sensasi warna .
4). Lobus temporalis : untuk menerima suara.
3) Cerebral terbagi lagi menjadi korteks cerebri dan
struktur subcoritical yang terdiri dari:
a.
Talamus: berfungsi dalam gerakkan volunteer, ingatan,
pengecapan, penilaian nyeri, pikiran, perhatian, sensasi somatic.
b.
Hypotholamus : memiliki fungsi vegetatif ,fungsi dlam
perilaku seks ,emosi, kemarahan, ketakutan,dan motivasi dan motivasi dlam
sekresi gonatropin.
c.
Basal ganglia : bersama korteks motorik berfungsi
mengendalikan aktivitas motorik volunteer.
d.
Hipofise
2). Otak kecil(cerebelum)
Berfungsi
untuk mengkordianasi gerakan
3). Batang otak (brain stain)
Berfungsi untuk menmeruskan pesan dari dan ke otak,
secara khusus batang otak berhubungan dengan gerakkan mata dan kesadaran, dari
batang otak ini keluar 12 pasang saraf cranial.
1. Nervus olfakforius
a)
Sifat
saraf: sensorik
b)
Fungsi
:penghidu/ penciuman
2. Nervus optikus
a)
Sifat
saraf: sensorik
b)
Fungsi
:bola mata untuk penglihatan
3. Nervus okulomotorius
a)
Sifat
saraf: motorik
b) Fungsi :pengerakkan
bola mata dan mengangkat kelopak mata.
4. Nervus troklearis
a)
Sifat
saraf: motorik
b) Fungsi :mata,
memutar mata dan pengerak bola mata
5. Nervus trigenimus
a) Sifat saraf: motorik dan sensorik
a)
Nervus
oftalmikus
a) System
saraf :motorik
b) Fungsi: kulit kepala dan kelopak mata atas
b)
Nervus
maksilaris
a) Sifat
saraf: sensorik
b) Fungsi :Rahang atas pelatum dan hidung
c)
Nervus
medibularis
a) Sifat
saraf: motorik dan sensorik
b) Fungsi:rahang
bawah dan lidah
6. Nervus abdusen
a) System saraf: motorik
b) Fungsi :mata.Pengoyang sisi mata
7. Nervus facialis
a) Sistem saraf : motorik dan sensorik
b) Fungsi:otot lidah mengerakkan lidah dan selaput lendir rongga mulut
8. Nervus auditoralis /vestibulok
a) Sistem saraf:sensorikoklearis
b) Fungsi: telinga ,rangsangan pendengaran
9. Nervus glosofaringeus
a)
Sifat
saraf: sensorik dan motorik
b)
Fungsi: faring(menelan dan refleks muntah)
c)
Sensorik: faring lidah posterion termasuk rasa pahit)
10.
Nervus vagus
a)
System
saraf: motorik
b) Fungsi:
faring ,laring ( menelan , refleks
muntah)
c)
Sensorik:faring,
aring (refleks muntah;viseraleher;toraks dan abdomen)
11.
Nervus Accsesoris
a)
Sifat
saraf :motorik
b)
Fungsi:
leher, otot leher
12. Nervus hipoglosus
a)
Sifat
saraf: motorik
b)
Fungsi:
pergerakan lidah
Medulla
spinalis adalah satu-satunya saraf yang terkena serangan stroke karena:
Penyumbatan
dalam pembuluh nadi yang mempengaruhi medula spinalis lebih jarang dijumpai
pada system saraf yang lain ,tapi kalu terjadi penyumbatan penderita biasanya
mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai. (paraplegia)
Fungsi
medula spinalis yaitu :
1.
Pusat gerakan otot –otot tubuh tersebar dikorm motorik
atau korm ventralis
2.
Mengurus
kegiatan –kegiatann refleks spinalis serta refleks lutut
3.
Menghantarkan rangsangan koordinasi dari otot dan sendi
keserebrum
4.
Sebagai penhubung antar segmen medulla spinalis
5.
Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh
5. Etiologi
Stroke biasnya disebabkan oleh:
a. Etiologi
stroke terbagi menjadi (smeltzer 2002 hal 2132)
1). Stroke Non Hemoragik
a)
Trombosis
cerebral
disebabkan oleh atherosclerosis dan reaksi
peradangan dinding pembuluh darah.
b)
Emboli
cerebral
Disebkan oleh penyumbatan darah otak oleh
keeping darah ,tumor,lemak,
bakteri, atauuadara yang dapat menyumbat slah satu pembuluh darahotak
tersebut.
2). Stroke Hemoragik
Pendarahan cerebral
disebabkanoleh pecahnya arteri dan hipertensi
b. Factor resiko (smeltzer 2002 hal 2132)
Ada beberapa factor resiko stroke yang
sering teridentifikasi , yaitu:
1). Hipertensi.
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini
dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga
dapat mengaggu aliran darah cerebral.
2). Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa perubahan
pada satu tempat yang yang diikuti oleh penipisan ditempat lain .pada daerah
pernafasan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan pendarahan.
3). Kelainan Jantung / Penyakit Jantung
Paling
banyak dijumpai pada pasienn post mci,atrial fibrilasi dan
endolearitis.Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan
menurunkan aliran darah keotak.
4).
Diabetes Militus (Dm)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan
:
Yaitu terjadinya peningkatan viskesitas darah sehingga memperlambat aliran
darah khusus nya cerebral dan adanya kelainan mikrovaskuler sehingga berdampak
juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah cerebral.
5). Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi prose klasifikasi pembuluh darah
, termasuk darah otak.
6). Policitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran
darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun
7). Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol
tubuh yang tinggi dapat menyebabkan arterosklerosis dan terbentuknya embolus
dari lemak.
8). Obesitas
Pada
obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga
dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah , salah satunya pembuluh darah
otak.
9). Perokok
Pada
perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10). Kurang
aktivitas fisik
Kurang aktifitas fisik dapat juga
mengurangi kelemahan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah
menjadi kaku).
c. Factor Predisposisi
1). umur (60-90 tahun)
2). Gender / jenis kelamin: >
laki-laki
3). Herediter: riwayat keluarga
4). Ras : orang kulit putih
6. Patofisiologi
Gambar 1 :
pembagian stroke menurut penyebabnya
Perubahan patofisologi dibawah sesuai dengan klasifikasi pada stroke
1). Stroke Hemoragik (Auryn,2007)
Pendarahan yang terjadi
bila arteri diotak pecah yang menyebabkan sel darah keluar dari pembuluh darah
.Stroke jenis ini tidak ditandai dengan gejala awal (karena terjadi tiba-tiba
).biasanya terjadi akibat tekanan darah yang tinggi . Dapat juga
terjadi karena adanya kelainan bawaan pada pembuluh darah.
2).
Stroke Non Hemoragik (silvia ,2005)
Dapat
disebabkan oleh adanya iskemia , emboli ataupun trombus pembuluh darah otak.
1). Penyakit
hipertensi menyebabkan syndrom stroke yang biasanya timbul dalam beberapa jam
atau kadang-kadang lebih lama .infark lakuner terjadi setelah oklusi
arterotrombotik atau hialin lipid salah satu dari cabang-cabang penentrasis
sirkulus willisi, arteri serebri media ,atau arteri vertebralis dan basi laris
masing-masing cabang ini sangat halus dan menembus jauh kedalam subtansia
grisia dan alba cerebrum dan batang otak , dan menyebabkan trombosis yang
terjadi dipembuluh ini , sehingga
menyebabkan daerah –daerah infak yang kecil , lunak yang disebut lakuna .
2). Stroke
iskemik terjadi akibat obstruksi atau bekuan disalah satu atau lebih arteri
besar pada sirkulasi cerebrum. Obstruksi disebabkan oleh bekuan (thrombus) yang
terbentuk didalam suatu pembuluh otak
atau organ distal. Pada thrombus vaskularal distal, bekuan dapat dilepas
atau mungkin terbentuk didalam suatu organ seperti : jantung dan kemudia
dibawah melalui system arteri keotak sebagai suatu embolus. sumbatan aliran
diarteri karotis interna sering merupakan penyebab stroke pada orang berusia
lanjut dan sering mengalami pembentukan plak aterosklerosis dipembuluh darah
sehingga terjadi penyempitan ataustenosis, darah terdorong melalui system
vaskuler oleh gradien tekanan, tetapi pada pembuluh yang menyempit aliran darah
yang lebih dapat melalui lumen yang lebih kecil akan menurunkan gradient
tekanan ditempat konstriksi tersebut
Dan apabila stenosis mencapai tingakat kritas tertentu , maka meningkatnya
turbelensi disekitar penyumbatan akan Menyebabkan penurunan tajam kecepatan
aliran
7. Manisfestasi Klinik.
1). Ganguan yang terjadi pada arteri media /
pembuluh cabang yang menuju keotak bagian tengah :
a). Ganguan gerak
(motorik)
yaitu kelumpuhan dari tingkatringan sampai total pada lengan atau tungkai
/kaki sebelah
b). Ganguan rasah
didaerah muka (hanya sebelah)
biasanya disertai gangguan rasa pada bagian lengan dan tungkai yang hanya
sebelah
c). Lidah terasa keluh/kaku
hal ini menyebabkan pasien sulit berbicara dan kadang sulit mengerti
pembicaraan orang lain .
d). Ganguan pada penglihatan
e). Biasanya berupa kebutaan sebelah
f). Bola mata selalu melirik kearah
satu sisi saja
g). Tingkat kesadaran menurun
h). Sulit mengenal oang-orang yang sebelumnya sudah
dikenal
i). Separuh badan terasa mati
j). Tidak dapat membedakan antara
kanan dan kiri
k). Mulut jadi mancung
l). Kehilangan kemampuan
,keterampilan yang dulu sudah ada .
2). Ganguan yang terjadi pada arteri cerebri anterior
atau pembuluh cabang yang menuju keotak,bagian depan.
a). Kelumpuhan salah
satu tungkai
b). Ganguan saraf perasa
c). Inkontinensia urine
d). Pingsan secara tiba-tiba
e). Sulit mengungkapkan keinginan
f). Secara tidak sadar meniru
pembicaraan orang lain.
3) Ganguan pada
pembuluh cabang yang menuju otak bagian belakang
a). Kebutaan yang
mencakup seluruh area pandang satu sisi atau separuh area pandang pada kedua
bola mata .
b). Terjadi rasa nyeri spontan
c). Sulit memahami yang dilihat
8. Test Diagnostik
1). CT-
scan
Memperlihatkan adanya edema ,hematom , iskemia dan adanya infark .
2). Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
3). Pungsi Lumbal
- Menunjukan adanya tekanan normal
- Tekan meningkat an dan cairan yang
mengandung darah mewnunjuk adanya perdarahan.
4). MRI :
menunjukan daerah yang mengalami infark atau hemoragik
5). EEG :
Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6). Ultrasonografi
Dopler ,mengidentifikasi penyakit arteriovena.
7). Sinar
x Tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.(Dongoes,Marylin,2000 hal 292)
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan
medik
1). Tirah baring
total pada fase akut
2). Pengaturan nutrisi dan cairan
melalui infuse
3). Diet ;puasa
jika refleks menelan berkurang,rendah sodium atau lemak
4). Rehabilitasi neurologik
5). Mempertahankan kelancaran jalan
napas dan pemberian O2
6). Pemasangan katerter
b. Penatalaksanan
farmakologi obat-obat:
1). Antihipertensi
2). Antikonvulsi
3). Antikoagulasi
4). Anti piretik
5). Kortikosteroid.
10. komplikasi
Dibawah ini beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada stroke:
a. Herniasi Otak
Herniasi terjadi bila bagian jaringan otak tergeser dari
daerah tekanan tinggi kedaerah tekanan rendah.
b. Ganguan Nafas
Dalam keadaan tidak sadar , harus tetap dipertahankan
jalan nafas , salah satu gejala dari stroke adalah penurunan kesadaran yang
dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas karena epiglotisdan lidah mungkin
rileks yang menghambat orofaring sehingga terjadi gagal nafas.
c. Disritmia
Jantung
Dengan
adanya embolisme cerebral akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan aliran darah serebral. Otak akan memacu jantung untuk memompa darah
keotak sesuai denagn kebutuhan yang mengakibatkan terjadinya disritmia jantung
d. Malnutrisi
Dengan adanya ganguan fungsi otak mengakibatkan
terjadinya amoreksia yang menyebabkan intake tidak adekuat sehingga menimbulkan
malnutrisi
e. Tekanan Intrakarnial Tinggi
Tekanan
Intrakarnial adalah hasil Dari sejumlah volume daerah intracranial dan cairan
serebrospinal didalam tengkorak.Ruang
cranial yang kaku berisi daerah cairan serebrospinal, dan apabila cairan
tersebut meningkat terus menerus akan mengakibatkan perubahan pada volume yang
lain ,dengan mengubah posisi atau menggeser cairan serebrospinal, sehingga
terjadi peningkatan tekanan intracranial
B. Konsep Dasar
Keperawatan
1. Pengkajian:
a. Pola persepsi
kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.
Ds: adnya penyakit jantung
( rematik, penyakit jantung vascular), polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Do: hipertensi arterial (
dapat ditemukan / terjadi pada (SV)sehubungan dengan adanya embolisme)
b. Pola Nutrisi
Metabolik
Ds: nafsu makan hilang mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, dan tengkorak , disfagia. Adanya
riwayat diabetes , peningkatan lemak dalam darah.
Do: kesulitan menelan ( ganguan pada refleks palatum dan faringeal).
c. Pola Eliminasi
Ds: perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria , distensi
abdomen (distensi kandung kemih berlebihan ) bising usus negative (ileus
paralitik).
d. Pola Aktivitas
Dan Latihan
Ds: merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas Karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis( hemiplegia)merasa mudah lelah , susah untuk
beristirahat.
Do: ganguan tonus otot,
hemiplegia dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan ganguan
kesadaran.
e. Pola Tidur Dan
Istirahat
Ds: susah untuk beristirahat
Do: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah ketegangan
paa otot.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Ds:
sinkope / sebelum serangan , sakit kepala akan sangat berat dengan adanya
perdarahan intraserebral atau subracnoid , kelemahan / kesemutan (biasanya
terjadi pada seranganTIA yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain) sisi yangtyerkena terlihat
seperti mati /lumpuh. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya
lihat sebagian ,penglihatan ganda (diplopia) atau ganguan yang lain.
Do: status mental / tingkat kesadaran; biasanya terjadi,
pada tahap awal emorgis ,ketidak sadaran biasanya akan tetap sadar jika
penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami:ganguan tingkah laku (seperti
lateragi,apatis);ganguan fungsi kognitif (seperti penurunan memori , pemecahan
masalah).ekstremitas : kelemahan paralysis, gengaman tidak sama ,pada wajah
terjadi paralysis atau parase.afasia : ganguan atau kehilangan fungsi bahasa
mungkin afasia motorik(kesulitan untuk mengungkapkan kata).
g. Pola Persepsi
Dan Konsep Diri
Ds: perasaan tidak berdaya , perasaan putus asa.
Do: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih
dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
h. Pola peran
hubungan sesama
Ds: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
Afasia: ganguan atau kehilangan fungsi bahasa dan motorik.
i. Motorik pola
mekanisme stres dan koping
Ds: perasaan tidak berdaya ,perasaan putus asa
Do:emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah
2. Diagnosa
Keperawatan
a. Perubahan
perfusi jaringan cerebral b/d adanya sumbatan pembuluh darah otak, vasospasme
cerebral
b. Hambatan
mobilitas fisik b/d kelemahan fisik
c. Hambatan
komunikasi verbal b/d :
1). Kerusakan
neouromuskuler
2). Kerusakan
otot-otot wajah
3). Kelemahan otot
secara umum atau menyeluruh
4). Menurunya atau terhambatnya sirkulasi cerebral
d. Perubahan
persepsi sensori b/d :
1). Perubahan
persepsi sensori transmisi, integrasi
2). Stres
psikologi (penyempitan lapang perseptual yang dihasilkan oleh ansietas)
e. Kurang
perawatan diri b/d
1). Adanya
kelemahan
2). Kehilangan
koordinasi
3). Menurunya
persepsi kognitif
4). Nyeri depresi
f. Ganguan harga diri b/d perubahan geografis
fisikososial, perseptual, konseptual.
g. Resiko tinggi
kerusakan menelan b/d kerusakan neuromuskuler
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dn
pengobatan b/d keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber-sumber informasi.
3. Intervensi Keperawatan
a. Perubahan
perfusi jaringan cerebral b/d adnya suumbatan pembuluh darah otak. Hasil
yang diharapkan: mempertahankan tingkat-tingkat kesadaran biasanya membaik ,
fungsi kognitif dan motorik /sensorik.
Intervensi :
1). Kaji tanda dan
gejala ganguan perfusi jaringan cerebral
R/ ganguan perfusi jaringan pada otak
mempengaruhi tingkat kesadaran
2). Kaji TTV
seperti : tekanan darah, nadi, dan suhu.
R/ perubahan pada ttv pasien memberi petunjuk adanya
perubahan pada kondisi pasien
3). Pantau status
cairan termasuk asupan dan haluaran .
R/ ketidakseimbangan cairan dapat menyebabkan terjadinya peruabahan
perfusi jaringan pada otak.
4).
Ciptakan suasana yang tenang.
R/ membantu pasien dalam beristirahat dan dapat
meningkatkan relaksasi.
5). Tinggikan kepala 0-45°.
R/ dapat menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan sirkulasi atau
perubahan cerebral
6). Pantau respon neurologist pasien
terhadap aktivitas perawatan.
R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
7). Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian obat-obatan
R/ hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati bila
berlebihan maka akan meningkatkan resiko kerusakan jaringan.
b. Hambatan
mobilitas fisik b/d kelemahan fisik
hasil yang diharapkan :mempertahankan / meningkatkan dan dapat memberi
informasi mengenai pemulihan.
Intervensi:
1). Kaji kemampuan
pasien dalam beraktifitas
R/ untuk mengetahui kemampuan pasien dalam beraktifitas
2). Ubah posisi
mimnimal tiap 2 jam
R/ menurunkan resiko iskemik jaringan
3). Lakukan latihan rentang gerak
aktif pasif pada semua eksteremitas
R/ meminimalkan atrofi otot , meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah
kontraktur.
4). Anjurkan pasien
untuk membantu pergerakan dan latihan
dengan menggunakan ekstremitas yang
tidak sakit untuk menyokong daerah tubuh yang lemah
R/ dapat berespon dengan baik jika
daerah yang sakit tidak lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan
yang aktif.
5). Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
R/ program khusus dapat dikembangkan untuk menentukan kebutuhan yang berarti
menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan.
c. Hambatan
komunikasi verbal b/d kehilangan tonus control otot fasial
hasil yang diharapkan : mengindikasikan penekanan dengan masalah
komunikasi.
Intervensi:
1). Kaji
tipe / derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau
mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
R/ membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan cerebral yang terjadi
dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi
2). Perhatikan kesalahan dalam berkomunikasi dan
berikan umpan balik
R/ pasien mungki tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkan tidak
nyata. Ucapan balik membantu pasien merealisasikan makna yang terkandung dalam
ucapannya.
3). Minta pasien
untuk mengucapkan suara sederhana seperti “sh” atau “pus”
R/ mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen
motorik dan bicar yang dapat mempengaruhi artikulasi
4). Tunjukan
objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut.
R/ melakukan penilaian terhadap adanya kerusakn motorik.
5). Minta
pasien untuk menulis nama / kalimat yang pendek dan minta pasien membacanya.
R/ menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca (
aleksia).
d. Perubahan persepsi sensori b/d peruabahan
persepsi sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis.
Hasil yang diharapkan : mempertahankan tingkat kesadaran
dan fungsi perseptual
Intervensi:
1). Catat adanya
penurunan lapang pandang, peruabahan ketajaman
persepsi adanya diplopia.
R/ munculnya ganguan penglihatan dapat berdampak negative terhadap pasien
untuk menerima lingkungan dan
meningkatkan resiko terjadinya cedera.
2). Dekati
pasien dari daerah penglihatan yang normal biarkan lampu menyala, letakkan
benda dalam jangkauan lapang penglihatan normal, tutup mata yang sakit bila
perlu
R/ pemberian pengenalan terhadap adanya orang / benda dapat membantu
persepsi penutupan mata, mungkin dapat menurunkan kebingungan karena adanya
pandangan ganda.
3). Ciptakan
lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan
R/ menurunkan jumlah stimulus penglihatan yang mungkin
dapat menimbulkan kebingungan terhadfap interpretasi lingkungan , menurunkan
resiko kecelakaan.
4). Kaji kesadaran
sensorik seperti membedakan panas / dingin tajam /tumpul, posisi bagian tubuh/
otot, rasa persendian.
R/
penurunan kesadaran terhadap sensorik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan
atau posisi tubuh, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
5). Berikan
stimulus sentuhan seperti beriakan pasien suatu benda untuk disentuh.
R/ membantu melatih kembali saraf sensorik untuk mengintegrasikan persepsi
dan interpretasi stimulasi .
6). Hilangnya
kebisingan stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
R/ menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/ kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebihan.
7). Orientasi
kembali pasien pada lingkungan, staf dan tindakan yang akan dilakukan.
R/ membantu pasien untuk menbgidentifikasi ketidak
konsistenan dan persepsi dan integrasi stimulus dan menurunkan distorsi
persepsi pada realitas.
e.
Ketidakmampuan merawat diri b/d adanya kelemahan,
kehilangan koordinasi, menurunya
persepsi kognitif. Hasil yang diharapkan pasien dapat menolong diri sendiri
sesuai dengan kondisinya,dapat mengungkapkan kebutuhannya.
Intervensi:
1). Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menguankan skala 0-4) untuk kebutuhan
sehari-hari.
R/ membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan
secara individual.
2). Hindari
melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan untuk pasien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan.
R/
pasien mungkin menjadi sangat tergantung.
3). Sadari
perilaku/aktifitas inpulsif karena gangguan dalm mengambil keputusan .
R/ saat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan
tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien.
4). Pertahankan dukungan ,sikap tegas. Beri
waktu pasien yang cukup untuk mengerjakan tugasnya.
R/ pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk
mengetahui pemberian asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten.
5). Berikan umpan balik positif untuk asuahan yang
dilakukan.
R\ meningkatkan
perasaan makna diri , kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara
kontiniu.
6). Konsultasikan dengan ahli terapi akupasi.
R/ memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasikan kebutuhan alt penyokong khusus.
f. Gangguan harga diri b/d perubahan geografi
fisiko sosial perceptual, konseptual.
Hasil yang diharapkan mengungkapkan peneriamaan pada diri sendiri dalam
situasi
Intervensi:
1). Kaji
luasnya gangguan persepsi dan hiubungan dengan derajat ketidakmampuan
R/ penentuan factor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan
perencanaan asuhan.
2). Identifikasi
arti dari kehilangan jarring disfungsi atau perubahan pada pasien
R/ kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi ganguan
secara efektif dengan sedikit penanganan, dilain pihak ada juga orang yang
mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya.
3). Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya.
R/ mendemonstrasikan penerimaan/ membantu pasien dalam mengenal dan mulai
memahami perasaan
4). Tekankan
kebersihan yang kecil sekali pun baik mengenal penyembuhan fungsi tubuh ataupun
kemandirian pasien.
R/ kebersihan membantu menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan dan
menimbulkan perasaan adanya perkembangan.
5). Bantu dan
dorong kebiasaan bepakaian dan berdandan yang baik.
R/ membantu meningkatkan rasa harga diri dan kontrol ats salah satu bagian
kehidupan.
6). Dorong orang
terdekat agar memberi kesempatan pada pasien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk dirinya sendiri.
R/ membantu kembali rassa kemandirian dan menerima kebanggaan dan
meningkatkan proses rehabilitas.
7). Rujuk pada
evaluasi neuropsikologis atau konseling sesuai kebutuhan.
R/ dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran menjadi orang yang
produktif.
G. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan b/d
kerusakan neuromuscular.
Hasil yang diharapkan: kebutuhan nutrisi terpenuhi dan tidak terjadi
aspirasi berat badan normal
Intervensi :
1)
kaji kemampuan menelan pasien secara individual, catat
luasnya paralysis pasial, ganguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan
nafas.
R/ intervensi nutrisi / pilihan rute makan ditentukan oleh factor-faktor
ini.
2). Letakkan pasien pada posisi
duduk/ tegak setlah makan
R/ mengunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan
resiko terjadinya aspirasi.
3). Anjurkan pasien mengunakan
sedotan untuk meminum cairan.
R/ menguatkan otot Facial dan otot
menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
4). berikan makan dengan peralahan
pada lingkungan yang tenang
R/ pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi
/ ganguan dari luar.
5). Anjurkan
orang terdekat untuk membawakan makanan kesukaan pasien.
R/ menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menela/
masukkan.
H. Kurang
pengetahuan mnegenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif , tidak
mengenal sumbner-sumber informasi. Hasil
yang diahrapkan: mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis.
Intervensi:
1.
Evaluasi tipe, derajat dan ganguan persepsi sensori
R/ defist mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi
2.
Diskusikan keadaan patologis dan kekuatan pada individu
R/ membantu dalam keadaan membangun harapan yang realistis dan meningkatkan
pemahaman terhadap keadaan.
3.
Tinjau ulang / pertegas kembali pengobatan yang akan
diberikan.
R/ aktivitas yang dianjurkan, pembatasan dan kebutuhan obat atau terapi
dibuat pada dasar pendapatan interdisiplin terkoordinasi.
4.
Berikan instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktivitas
pengobatan dan factor-faktor penting yang lainnya
R/ memberikan penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.
5.
Saran kan pasien menurunkan / membatasi stimulasi
lingkungan terutam selama kegiatan berfikir.
R/ stimulasi yang beragama dapat memperbesar ganguan proses berfikir
6.
Rujuk/ tegaskan perlunya evaluasi dengan tim ahli
rehabilitas seperti ahli fisioterapi fisk , terapi ekupasi, terapi bicara.
R/ kerja yang baik pada akhirnya diharapkan meminimalkan
adanya gejala sisa atau penurunan neurologist.
4. Perencanaan Pulang (discharge planning )
a.). Anjurkan
pada keluarga , setalah keluar dari rumah sakit agar pasien selalu mengontrol diri kedokter
b). Anjurkan kepada keluarga agar membantu
pasien dalam hal pemenuhan, kebutuhan misalnya personal hygiene.
c.) Anjurkan kepada keluarga agar membantu pasien setelah keluar dari
rumah sakit harus beristirahat
d.). Memberi tahu kepada pasien untuk minum obat
dengan tuntas sesuai dengan kebutuhan
