PUTRA NOSRAN LD: January 2014

Wednesday 29 January 2014

askep keperawatan tentang partus

A. Konsep dasar medik

1. Pengertian.

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

Primipara adalah seorang wanita yang untuk pertamakali melahirkan bayi yang dapat hidup (viable).

Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable) untuk pertama kali.

Multipara atau pluripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali (Sarwono Prawirohardjo, 1999).

Puerperium (Masa nifas) dalam bahasa latin waktu tertentu setelah melahirkan anak yaitu dari kata Puer yang artinya bayi dan Parous melahirkan. Jadi, Puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. Yang dimaksudkan dengan istilah puerperium ini tidak berbeda dengan istilah nifas di dalam bahasa Indonesia, ialah masa setelah seorang ibu melahirkan bayi yang dipergunakan untuk memulihkan kesehatannya kembali.(Ibrahim, C. S, 1993).

2. Waktu nifas

Kala puerperium berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan normal. Dijumpai dua kejadian penting pada puerperium, yaitu involusi uterus dan proses laktasi.(Manuaba, I. B. G, 1998).

3. Perubahan fisiologi masa nifas.

a. Involusi uteri.

Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras, sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas inplantasi plasenta. Pada involusi uteri, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses proteolitik, berangsur – angsur akan mengecil sehingga pada akhir kala nifas besarnya seperti semula dengan berat 30 gram.

Involusi	Tinggi Fundus	Berat Uterus
Plasenta lahir 7 hari (1 minggu) 14 hari ( 2 minggu) 42 hari ( 6 minggu) 56 hari (8 minggu)	Setinggi pusat Pertengahan pusat dan simfisis Tak teraba Sebesar hamil 2 minggu Normal	1000 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram

Kesembuhan sempurna pada akhir masa puerperium.(Manuaba, 1998).

b. Lokhia.

Masa puerperium diikuti pengeluaran cairan sisa lapisan endometrium dan sisa dari tempat implantasi plasenta disebut lochia.

Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya sebagai berikut :

1) Lokhia Rubra.

1 sampai 3 hari, berwarna merah dan hitam, terdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mikoneum, sisa darah.

2) Lochia Sanguinolenta

3 sampai 7 hari, berwarna putih bercampur merah.

3) Lokhia Serosa.

7 – 14 hari berwarna kekuningan.

4) Lokhia Alba.

Setelah hari ke – 14 berwarna putih.

c. Laktasi

Setelah persalinan timbul pengaruh hormon – hormon hipofisis kembali, antara lain lactogenic hormone (prolaktin) yang akan dihasilkan pula. Mamma yang telah dipersiapkan pada masa hamil terpengaruhi, dengan akibat kelenjar – kelenjar berisi air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar – kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan. Umumnya produksi air susu baru berlangsung betul pada hari ke 2 – 3 postpartum. Pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum, yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak protein albumin dan globulin dan benda – benda kolostrum dengan diameter 0,001 – 0,0025 mm. karena mengandung banyak protein dan mudah dicerna, maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain pengaruh hormonal tersebut diatas, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri. Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada putting mamma sendiri. (Sarwono, 1999).

d. Perubahan kulit

Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi, hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi kulit dinding perut (striae gravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan hiperpigmentasi pun menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih mengkilap yaitu “striae albikan”.

e. Dinding perut

Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai dengan jumlah kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat dikurangi dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui senam kesegaran jasmani.

f. Buang air besar dan berkemih

Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari, kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai tiga hari belum buang air besar sebaiknya dilakukan “klisme’ untuk merangsang buang air besar sehingga tidak mengalami sembelit dan menyebabkan jahitan terbuka. (Manuaba, I. B. G, 1999).

4. Adaptasi psikologis masa nifas

Untuk memenuhi kebutuhan psikologis ini perawat atau bidan yang merawatnya, semua petugas kesehatan yang berhubungan, keluarga, harus bersikap dan bertindak bijaksana. Harus dapat menunjukkan rasa simpati, mengakui, menghargai, menghormati tiap – tiap ibu sebagaimana adanya, memperhatikan ibu dengan memberi ucapan selamat, misalnya, akan dapat memberikan perasaan senang, sikap yang baik dari bidan, perawat, petugas perawatan akan melahirkan hubungan antar manusia yang baik, antar petugas dan penderita, antara penderita sendiri. Dengan adanya a good human relationship diharapkan dapat memenuhi kebutuhan psikologis ibu setelah melahirkan anak. (Ibrahim, C. S, 1993)

Menurut beberapa peneliti, menerima peran sebagai orang tua adalah suatu proses yang terjadi dalam tiga tahap; (1) ketergantungan, (2) ketergantungan-ketidaktergantungan, dan (3) saling ketergantungan.

a. Tahap 1 ; ketergantungan. Bagi beberapa ibu baru tahap ini terjadi pada hari ke-1 dan ke-2 setelah melahirkan. Rubin (1961) menjelaskan bahwa hari tersebut merupakan fase “taking-in” (menerima), waktu dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan. Ia memfokuskan energinya pada bayinya yang baru. Ia mungkin selalu membicarakan pengalaman melahirkan berulang-ulang, “taking-in” merupakan fakta bagi perannya yang baru. Preokupasi ini mempersempit persepsinya dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi pada informasi baru. Perawat mungkin harus mengulang-ulang instruksi yang berikan pada tahap ini.

b. Tahap 2 ; ketergantungan-ketidaktergantungan. Tahap kedua mulai pada sekitar hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu ke-4 sampai ke-5. Rubin menyebutnya sebagai fase “taking hold”. Sampai hari ketiga ibu siap untuk menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal-hal baru. Namun demikian, tubuhnya mengalami perubahan yang sangat signifikan. Sebagai akibat pengaruh hormonal yang sangat kuat, keluarlah ASI. Uterus dan perineum terus dalam proses penyembuhan. Pasien menjadi keletihan. Ketika ia kembali ke rumah, ia mungkin merasakannya lebih buruk lagi.

Selama fase ini sistem pendukung menjadi sangat bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan sumber informasi dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat istirahat dengan baik. Mekanisme pertahanan diri pasien merupakan sumber penting selama fase ini karena post partum blues merupakan hal yang biasa terjadi. Layanan kunjungan rumah oleh perawat sangat dianjurkan, terutama bagi ibu muda.

c. Tahap tiga ; saling ketergantungan. Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran, sistem keluarga telah menyesuaikan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasien telah sembuh, perasaan rutinnya telah kembali, dan kegiatan hubungan seksualnya telah dilakukan kembali. Keluarga besar (extended family) dan teman-teman, walaupun sangat membantu sebagai sistem yang memberikan dukungan pada awalnya, tidak lagi turut campur dalam interaksi keluarga, dan kegiatan sehari-hari telah kembali dilakukan. Secara fisik ibu mampu untuk menerima tanggung jawab normal dan tidak lagi menerima peran sakit. Tahap saling ketergantungan ini berlanjut terus sampai terganggu oleh periode ketergantungan lain (Hammilton, P. M, 1995).

5. Perawatan Masa Nifas

Dimasa lampau perawatan puerperium sangat konservatif, dimana puerpera diharuskan tidur terlentang selama 40 hari. Dampak sikap demikian pernah dijumpai di Surabaya, terjadi adhesi antara labium minus dan labium mayus kanan dan kiri, dan telah berlangsung hampir enam tahun.

Kini perawatan puerperium lebih aktif dengan dianjurkan untuk melakukan “mobilisasi dini’. Perawatan mobilisasi dini mempunyai keuntungan :

a. Melancarkan pengeluaran lochia, mengurangi infeksi puerperium.

b. Mempercepat involusi alat kandungan.

c. Meningkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga mempercepat fungsi Asi dan pengeluaran sisa metabolisme.

Perawatan puerperium dilakukan dalam bentuk pengawasan sebagai berikut :

a. Rawat gabung.

Perawatan ibu dan bayi dalam satu ruangan bersama – sama sehingga ibu lebih banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan Asi, sehingga kelancaran pengeluaran Asi lebih terjamin.

b. Pemeriksaan umum :

- Kesadaran penderita.

- Keluhan yang terjadi setelah persalinan.

c. Pemeriksaan khusus :

- Fisik : tekanan darah, nadi, dan suhu.

- Fundus uteri : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.

- Payudara; putting susu, pembengkakan atau stuwing Asi, pengeluaran Asi

- Lochia; lokia rubra, lokia sanguinolenta

- Luka jahitan episiotomi; apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda – tanda infeksi (kolor, dolor, fungsiolaesa dan pernanahan) (Manuaba, I. B. G, 1998).

B. Konsep dasar asuhan keperawatan

Pada beberapa rumah sakit ibu dipindahkan langsung dari ruang persalinan ke ruang pemulihan obstetri yang diperlengkapi dan memiliki staf untuk memberikan perawatan intensif. Pada rumah sakit lain ibu dipindahkan ke ruang post partumnya dimana perawat yang berpengalaman memberikan perawatan padanya selama fase kritis. Bayi mungkin dirawat di ruang perawatan untuk diobservasi selama periode atau sebagian periode ini. Pada pusat rumah bersalih pilihan ibu dan bayi biasanya tetap dalam ruangan yang sama.

Asuhan keperawatan pada ibu bertujuan untuk mencegah infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan, meningkatkan involusi uterus dan kenyamanan, meningkatkan aktifitas istirahat, meningkatkan asupan makanan dan cairan yang adekuat, meningkatkan pembentukan laktasi atau supresinya, meningkatkan pola eliminasi normal, pencegahan isoimunisasi Rh pada ibu dengan resus negatif, memenuhi kebutuhan belajar ibu, kebersihan diri, perawatan perineal dan perawatan payudara. (Hammilton, P. M, 1995)

1. Pengkajian.

Bila ibu telah dirawat di ruang pemulihan postpartum selama persalinan kala IV, ia dapat dipindahkan ke unit perawatan post partum bila kondisinya telah stabil.

Pengkajian awal meliputi pelaporan pada perawat penerima. Catatan pasien ditinjau kembali untuk mendapatkan informasi dari catatan prenatal dan persalinan yang akan mempengaruhi perawatan selanjutnya. Catatan prenatal dan persalinan yang akan mempengaruhi perawatan selanjutnya. Catatan prenatal mengingatkan tim pemberi asuhan tentang kemungkinan kebutuhan pasien untuk vaksinasi rubella atau perlindungan ibu terhadap Rh isoimunisasi. Pemeriksaan darah pusat janin memperjelas kebutuhan akan imunoglobulin.

Perawat mewawancarai pasien secara tidak formal untuk menentukan status emosional, tingkat energi, letak dan derajat ketidaknyamanan, lapar, haus, pengetahuannya terhadap perawatan diri dan perawatan bayi, dan apakah ia akan menyusui bayinya atau memberikan susu botol. Faktor – faktor etik dan kebudayaan seperti bahasa atau variasi diet dikaji karena mempengaruhi perawatan dan pemulihan.

Pengkajian tanda – tanda vital, fundus, lokhia, kandung kemih, asupan/haluaran, perineum dan episiotomi, payudara, eliminasi, dan status emosional dibuat pada saat ini. Kecuali bila berkembang masalah, pemeriksaan laboratorium jarang diresepkan. Pengkajian dilanjutkan setiap 4 sampai 8 jam sampai pemulangan. (Hammilton, P. M, 1995).

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada ibu post partum (Tucker, S. M, 1998) sebagai berikut :

a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif berkenaan dengan hemoragi pasca partum.

b. Nyeri berhubungan dengan episiotomi, nyeri setelah melahirkan, dan atau ketidaknyamanan payudara.

c. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan adanya insisi dan atau laserasi.

d. Resiko terhadap retensi perkemihan berhubungan dengan trauma dan edema lanjut berkenaan dengan proses melahirkan.

e. Konstipasi, berhubungan dengan nyeri episiotomi dan hemoroid sekunder terhadap proses melahirkan.

f. Resiko terhadap perubahan peran orang tua berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.

g. Situasi harga diri rendah dalam respon terhadap perasaan ketidakadekuatan berkenaan dengan tanggung jawab peran orang tua yang berhubungan dengan pengalaman melahirkan.

h. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca partum.

3. Perencanaan Keperawatan

a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif berkenaan dengan hemoragi pasca partum.

1) Tujuan :

a) Pasien tidak menjadi hipovolemik sebagai akibat dari kehilangan darah berlebihan.

b) Tanda-tanda vital dalam batas normal.

2) Rencana Tindakan:

a) Periksa fundus, kondisi episiotomi, lochia dan tingkat kesadaran 15 menit sampai stabil kemudian setiap empat sampai 8 jam.

b) Bila fundus lunak massase sampai keras.

c) Ajarkan ibu massase sendiri terhadap fundus uterus.

d) Ganti pembalut perineal setiap 30 menit.

e) Pertahan cairan parenteral dengan oksitosin sesuai pesanan.

f) Ukur masukan dan haluaran selama 24 jam.

b. Nyeri berhubungan dengan episiotomi, nyeri setelah melahirkan, dan atau ketidaknyamanan payudara.

1) Tujuan :

a. Nyeri hilang atau minimal.

b. Fundus uterus keras dan bebas nyeri.

c. Mampu mendemonstrasikan perawatan payudara tepat.

2) Rencana Tindakan:

a) Instruksikan ibu untuk mengerutkan bokong bersama bila duduk bila episiotomi nyeri saat ambulasi

b) Pertahankan selimut hangat.

c) Antisipasi kebutuhan terhadap penghilang nyeri.

d) Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan dokumentasi keefektivan.

e) Anjurkan ibu untuk menggunakan teknik relaksasi yang dipelajari pada persalinan untuk nyeri setelah melahirkan selama menyusui.

c. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan adanya insisi dan atau laserasi.

1) Tujuan : episiotomi pasien dan atau laserasi sembuh tanpa infeksi dibuktikan dengan tak ada edema dan drainase.

2) Rencana Tindakan:

a) Instruksikan pasien pada perawatan perineal.

b) Ubah permbalut perineal dari depan kebelakang setelah setiap eliminasi.

c) Observasi kondisi episiotomi atau laserasi.

d) Perhatikan terhadap peningkatan suhu atau perubahan tanda vital.

e) Perhatikan dan laporkan adanya drainase bau busuk.

f) Berikan antibiotik sesuai pesanan.

d. Resiko terhadap retensi perkemihan berhubungan dengan trauma dan edema lanjut berkenaan dengan proses melahirkan.

1) Tujuan :

a. Tidak mengalami distensi kandung kemih.

b. Berkemih setelah melahirkan.

2) Rencana Tindakan:

a) Hindari distensi kandung kemih.

b) Anjurkan berkemih 6 sampai 8 jam setelah melahirkan.

c) Anjurkan cairan setiap hari sampai 3000 ml.

d) Berikan tehnik untuk membantu berkemih sesuai kebutuhan

e. Konstipasi, berhubungan dengan nyeri episiotomi dan hemoroid sekunder terhadap proses melahirkan.

1) Tujuan : Pasien defekasi dengan ketidaknyamanan minimal.

2) Rencana Tindakan:

a) Jamin masukan cairan adekuat.

b) Berikan pelunak faeces atau laksativ sesuai pesanan.

c) Anjurkan pasien untuk ambulasi sesuai toleransi.

d) Pertahankan diet reguler, tingkatkan jumlah buah dan makanan kasar.

e) Sprei atau salep anastesik diberikan pada daerah perianal.

f. Resiko terhadap perubahan peran orang tua berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.

1) Tujuan :

a. Ibu dapat merawat bayi adekuat

b. Memberikan lingkungan optimal untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi.

2) Rencana tindakan:

a) Tutupi ibu dan bayi pada tempat tidur yang sama di bawah selimut penghangat.

b) Bantu dalam menggendong dan menginspeksi bayi sesegera mungkin.

c) Izinkan ibu untuk dekat bayi di tepi tempat tidur.

d) Penuhi kebutuhan ibu selama melewati fase.

e) Hindari mengintervensi antara ibu dan bayi.

g. Situasi harga diri rendah dalam respon terhadap perasaan ketidakadekuatan berkenaan dengan tanggung jawab peran orang tua yang berhubungan dengan pengalaman melahirkan.

1) Tujuan : ibu memperlihatkan penilaian emosi efektif dan harga diri sehat dibuktikan dengan pernyataan positif tntang diri dan tentang kemampuan untuk merawat bayi.

2) Rencana tindakan:

a) Anjurkan diskusi masalah nyata dan yang dirasakan.

b) Bantu ibu memastikan kenyataan persalinannya dan pengalaman melahirkan.

c) Berikan keyakinan mengenai kemampuannya sebagai ibu.

d) Bantu pasien menerima luapan dan penurunan emosi dari periode pascapartum dan jelaskan bahwa perasaan ini dan perubahan umum selama waktu ini.

e) Anjurkan periode istirahat selama sehari.

f) Berikan ksempatan pada orang tua dan atau orang terdekat dalam interaksi dan merawat bayi.

h Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca partum.

1) Tujuan : Pasien mengungkapkan dan memperlihatkan pemahaman perawatan diri pasca partum dan perawatan bayi.

2) Intervensi :

a. Demonstrasikan perawatan payudara dan ekspresi manual bila ibu menyusui.

b. Tekankan pentingnya diet nutrisi.

c. Jelaskan perlunya periode istirahat terencana

d. Jelaskan perlunya pembersihan dengan cermat pada bagian perineal.

e. Berikan perawatan diri perineal

4. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi mencakup pelaksanaan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan dan masalah – masalah kolaboratif pasien serta memenuhi kebutuhan pasien.

Fase implementasi dari proses keperawatan diakhiri ketika intervensi keperawatan sudah diselesaikan dan respons pasien terhadap intervensi tersebut sudah dicatat. Pencatatan dibuat secara ringkas, jelas, dan objektif dan memenuhi kriteria :

a. Pencatatan menunjukkan diagnosa keperawatan dan masalah – masalah kolaboratif.

b. Pencatatan menggambarkan intervensi keperawatan dan respons pasien terhadap intervensi tersebut.

c. Pencatatan mencakup semua data tambahan yang relevan(Brunner, dkk, 2001).

5. Evaluasi.

Evaluasi adalah penentuan dari respons pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauhmana tujuan sudah dicapai (Brunner, dkk, 2001)

Evaluasi pada klien post partum meliputi :

a. Pasien tidak mengalami hipovolemik sebagai akibat dari kehilangan darah berlebihan, tanda vital dalam batas normal.

b. Pasien menyebutkan nyeri hilang atau minimal, fundus uterus keras dan bebas nyeri, mampu mendemonstrasikan perawatan payudara tepat.

c. Episiotomi pasien dan/atau laserasi sembuh tanpa bukti infeksi dibuktikan dengan tak ada edema dan drainase.

d. Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih, berkemih setelah melahirkan.

e. Pasien defekasi dengan ketidaknyamanan minimal.

f. Ibu mendemonstrasikan penilaian emosi efektif dan harga diri sehat dibuktikan dengan pernyataan positif tentang diri dan tentang kemampuan untuk merawat bayi.

g. Pasien mendemonstrasikan dan mengungkapkan pemahaman perawatan diri dan pascapartum dan perawatan bayi (Tucker, S. M, 1998).

pengkajian NHS

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini, penulis akan membahas mengenai kasus Asuhan Keperawatan pada pasien Non Hemoragik Stroke (NHS) . Klien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar pada tanggal 23 Agustus 2009 dengan nomor Rekam Medik 177291. Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 24 Agustus 2009 di ruang perawatan Interna Baji Pamai II kamar 206. Dimana hasil pengkajian penulis dapat di uraikan sebagai berikut :

A. Pengkajian Data

1. Biodata

a. Identitas Klien

1). Nama : Ny “R”

2). Jenis Kelamin : Perempuan

3). Umur : 64 tahun

4). Agama : Islam

5). Suku / bangsa : Bugis – Makassar / Indonesia

6). Status Perkawinan : Kawin

7). Pekerjaan : IRT

8). Alamat : Jln. Nuri Lr. 300 No. 26 C Makassar

b. Identitas Penanggung

1). Nama : Ny “R”

2). Jenis Kelamin : Perempuan

3). Umur : 64 tahun

4). Agama : Islam

5). Suku / bangsa : Bugis – Makassar / Indonesia

6). Status Perkawinan : Kawin

7). Pekerjaan : IRT

8). Alamat : Jln. Nuri Lr. 300 No. 26 C Makassar

9). Jenis Tanggungan : JAMKESDA

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sisi kiri

2. Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk BPRSUD Labuang Baji Makassar pada tanggal 23 Agustus 2009 pada jam 11.00. Beberapa jam sebelumnya klien mengalami pusing-pusing dan sakit kepalanya tembus belakang. Beberapa saat kemudian klien jatuh namun tidak pingsan,klien merasakan lemah tangan kirinya tidak bisa di gerakkan, dan kaki kirinya terasa berat apabila diangkat, klien mengatakan kadang-kadang sakit kepalanya. Klien mengatakan apabila klien duduk terlalu lama akan membuat kepalanya tambah sakit dan terasa pusing.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

· Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama

· Klien mengatakan selalu sakit kepalanya

· Klien mengatakan apabila sakit kepalanya klien pergi berobat di puskesmas karena penyakit hipertensi

· Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit

· Klien tidak memiliki riwayat alergi

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

G I : kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien meninggal karena usia lanjut

G II : saudara dari ayah dan ibu klien meninggal karena usia lanjut

G III : - Saudara klien meninggal karena usia lanjut

- Hanya klien sendiri yang menderita penyakit hipertensi

- Klien tinggal bersama suami dan anak bungsunya

3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadara umum : Composmentis dengan GCS 15 ( E4 M6 V5 )

3. Tanda – Tanda Vital (TTV)

TD : 140/90 mmHg

N : 80 x/ menit

S : 36 ⁰C

P : 28 x/ menit

4. Berat Badan (BB): 45 kg

5. Tinggi Badan (TB): 160 cm

6. Kepala

Inspeksi

1. Bentuk kepala normochepal

2. Kulit kepala nampak bersih

Palpasi

1. Tidak teraba adanya massa

2. Tidak ada nyeri tekan

7. Rambut

Inspeksi

1. Penyebaran rambut merata

2. Rambut klien nampak beruban

3. Rambut nampak bersih

4. Rambut tidak rontok

8. Mata

Inspeksi

1. Simetris kiri dan kanan

2. Konjungtiva anemis

3. Sclera tidak icterus

4. Pupil isokor

5. Nampak lingkaran hitam di area kelopak mata

Palpasi

1. Tidak ada nyeri tekan pada mata

9. Hidung

Inspeksi

1. Simetris kiri dan kanan

2. Tidak nampak seruman di hidung (rinore)

3. Tidak ada polip

Palapasi

1. Tidak ada nyeri tekan pada hidung

10. Telinga

Inspeksi

1. Simetris kiri dan kanan

2. Tidak nampak adanya serumen pada telinga (otore)

3. Tidak nampak adanya radang pada aurikula

4. Telinga nampak bersih

Palpasi

1. Tidak ada nyeri tekan pada telinga

11. Mulut

Inspeksi

1. Bibir klien nampak kering

2. Lidah nampak kotor

3. Gigi graham atas nampak karies

4. Mulut tidak terasa bau

12. Tenggorokan

Inspeksi

1. Reflex menelan klien kurang

2. Tidak nampak jaringan parut di area tenggorokan klien

Palpasi

1.Tidak ada pembesaran kelenjar thyrioid

2.Tidak terjadi nyeri tekan

13. Leher

Inspeksi

1. Tidak ada jaringan parut

2. Nampak peninggian vena jagularis

Palpasi

1.Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe

2.Teraba adanya denyut nadi karotis

3.Tidak ada nyeri tekan

14. Thoraks dan Pernapasan

Inspeksi

1. Frekuensi napas klien adalah 28 x/ menit

2. Pengembangan dada mengikuti pola napas

3. Bentuik dada normochest

Palpasi

1. Tidak terjadi nyeri tekan

2. Vocal premitus klien normal

Perkusi

1. Suara perkusi thoraks sonor

Auskultasi

1. Bunyi napas klien vesikuler

15. Jantung

Inspeksi

1. Tidak nampak ictus cordis

Palpasi

1. Ictus teraba di ICS 5 linea klavicularis kiri

2. Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

1. Perkusi pada jantung adalah pekak

Auskultasi

1. Bunyi Jantung (BJ) I katup mitralis dan tricuspidalis : Murni (lup)

2. Bunyi Jantung (BJ) II katup aorta dan pulmonalis : Murni (dup)

3. Tidak ada bunyi tambahan pada jantung

16. Abdomen

Inspeksi

1. Perut klien nampak cembung

2. Tidak ada jaringan parut

Auskultasi

1. Peristaltic usus adalah 20 x/ menit

Perkusi

2. Bunyi perkusi pada area abdomen adalah thympani

Palpasi

`1. Tidak ada pembesaran hepar

2. Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen

17. Ekstremitas

Atas : Sensorik : Tangan kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri,rabaan dan suhu

Motorik : Kanan : Klien dapat menggerakkanya kesegala arah dan kekuatan otot adalah 5 daengan rentang skala 0-5

Kiri : - Klien tidak dapat menggerakkan tangannya dan kekuatan ototnya adalah 1 (klien hanya bisa merakan rangsangan)

- Tangan kiri klien nampak meletakkan saja di atas perutnya.

Reflex : Biceps dan triceps kiri -/- dan kanan +/+

Bawah : Sensorik : kakii kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri,rabaan,suhu

Motorik : 1. Kaki kanan/kiri klien dapat merasakan rangsan nyeri,rabaan,suhu. Namun kaki kiri klien nampak berat apabila diangkat,

2. Kilien mengatakan tidak bisa berdiri

3. Kekuatan otot kaki kiri klien adalah 4 (bisa mengangkat dan melawan gaya gravitasi)

4. Kekuatan otot kaki kanan klien adalah 5 (kekuatan penuh)

Reflex : patella : kanan/kiri : +/-

Babinsky : Kanan/Kiri : +/-

Brundzinky : tidak dapat bangun sendiri (-)

Kaku Kuduk : (-)

Gambar kekuatan otot

5 1

5 4

18. System persarafan

1.Fungsi saraf cerebral

1) Status mental

a) Orientasi : klien dapat mengingat nama-nama hari,mengenal orang-orang di sekitarnya,mengenal tempat yang di tempati sekarang adalah rumah sakit

b) Perhatian dan perhitungan : konsentrasi klien baik

c) Bahasa klien lancer

d) Kesadaran

Kesadaran klien adalah composmentis dengan GCS 15 (E4 M6 V5 )

e) Bicara

a) Respiratif : klien dapat memahami apa yang dikatakan

b) Ekspresive : klien dapat mengungkapkan hal-hal yang dirasakan kepada perawat.

2. Fungsi saraf cranial

1. N I (olfactoris)

Klien dapat membedakan bau bedak dan balsem

2. N II (opticus)

Klien dapat membaca buku dan huruf yang ditunjukkan

3. N III,N IV dan N IV (okulamotorius,trhokhlearis,abdusen)

a) Klien dapat menggerakkan bola matanya kearah luar dan arah dalam

b) Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah

c) Gerakkan mata klien dapat mendekat dan menjauh

4. N V (trigeminus)

a) Klien dapat mengunyah dengan baik

b) Klien dapat merasakan rangsangan sensasi pada daerah wajah

5. N VII (fasialis)

Bila klien tersenyum dominannya ke arah kiri

6. N VIII (akustikus)

Fungsi pendengaran klien baik

7. N IX dan N X (glosofaringeus dan Vagus )

a) Rangsangan menelan kurang pada saat klien di suruh untuk melakuakn menelan ludahnya

b) Pengucapan kata-kata baik

8. N XI (aksesorius)

a) Klien dapat menolehkan kepalanya ke kanan dan ke kiri

b) Klien dapat mengangkat bahunya

9. N XII (hipoglasius)

- Gerakan lidah baik,simetris kiri dan kanan

4. Pola kegiatan sehari-hari

No.	Jenis Kegiatan	Sebelum sakit	Selama sakit
1. 2. 3. 4. 5.	Nutrisi Pola makan Nafsu makan Frekuensi Jenis makanan Eliminasi a. BAB Frekwensi Warna kosistensi Tempat b. BAK Frekwensi Warna jumlah Tempat Aktivitas Mandi Makan Istirahat tidur Siang Malam Personal hygiene Mandi Sikat gigi Kenersihan rambut	Teratur Bagus 4x/hari Nasi,sayur,ikan 1x/hari coklat padat pispot 4x/hari Kekuning-kuningan 2000 cc Wc Mandi sendiri Makan sendiri 11.00-13.00 22.00-05.00 1x/hari 2x/hari bersih	Teratur Kurang 2x/hari/tidak di habiskan Bubur,telur 1x/hari Coklat Padat Pispot 4x/hari Kekuning-kuningan 2000 cc Pispot Nampak bibantu Nampak dibantu klien terjaga klien terjaga klien di bantu 2x/hari bersih

5. Riwayat Psikososial

- Klien nampak gelisah

- Klien mengatakan sering gelisah kalau malam

- Klien Nampak tegar menghadapi keadaannya sekarang

6. Pola interaksi sosial

- Klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah suami,anak dan cucunya

- Klien mengatakan mudah mendapatkan teman

- Klien Nampak ramah dan bersahaja dengan pasien yang lainnya

7. Pola kesehatan sosial dan spiritual

- Klien mengatakan tinggal bersama suami dan anak bungsunya

- Klien terdengar selalu menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa

- Klien mengtakan tetap menunaikan ibadah shalat 5 waktu walaupun pada saat berwudhu selalu di bantu oleh keluarganya.

8. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 25 agustus 2009 Nilai normal

WBC 7,4 X x10^{^}3/UL 3.0 10.0

LY 14,1 XL % 20.5 51.1

MO 16,9 XH % 1.7 9.3

GR 69.0 X % 42,2 75.2

RBC 3,71 L x10^{^}6/UL 4.00 6.00

HgB 11,7 L g/dl 12.0 16.0

Hct 36,3 % 35.0 65.0

MCV 97,7 H FL 82.0 92.0

MCH 31.6 H Pg 27.0 31.0

MCHC 32.3 % 32.0 37.0

RDW 16,5 *H % 11,6 13.7

PLT 230 x10^{^}3/UL 150 450

MPV 10.5 FL 7.8 11.0

Pct 24.4 % 0.190 0.360

PDW 25.3 L 15.5 17.1

9. Perawatan dan pengobatan

a. Perawatan

- Istirahat total

- Perawatan mobilisasi (mobilitas fisik)

- Infuse RL 16 tts/menit

b. Pengobatan

- Piracetam 3 gram/8 jam/IV

- Ranitidine 1 amp/12 jam/IV

- Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

- Neurosambe 1 amp/24 jam/IM

B. Data Fokus (CP 1)