1. Karakteristik
keperawatan gawat darurat
·
Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi:
kondisi klien, jumlah klien dan klg yang datang
·
Kecemasan tinggi/panik dari klien dan keluarga
·
Keterbatasan sumber daya dan waktu
·
Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan
diberikan untuk seluruh usia, dengan data dasar yang sangat terbatas
·
Jenis tindakan yang diberikan: tindakan yang
memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
·
Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara
profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat
2. Prinsip-prinsip
keperawatan gadar
·
Menerapkan
prinsip universal precaution dan asuhan yang aman untuk klien
·
Cepat dan tepat
·
Tindakan keperawatan diberikan untuk mengatasi
masalah fisik dan psikososial
klien.
·
Monitoring
kondisi klien
·
Penjelasan dan pendidikan kesehatan
·
Asuhan diberikan menyeluruh (triase, proses
resusitasi, stabilisasi, kematian, dan penanganan bencana)
·
Sistem dokumentasi dapat digunakan secara mudah,
cepat dan tepat
·
Aspek etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
3. Fungsi
perawat gadar
·
INDEPENDEN
-
Triase
-
Asuhan
keperawatan
-
BHD
-
Balut
bidai
-
Stabilisasi
dan evaluasi
-
Penanggung
jawab kelengkapan prasarana dan sarana
-
IGD
·
DEPENDEN
-
Jahit
luka
-
Memberikan
obat
·
KOLABORASI
-
Resusitasi
cairan
-
Intubasi/ett
yang memerlukan obat-obat anastesi.
4. Tujuan
Triase
§
Menjaga alur klien di IGD
§
Menetapkan derajat kegawatan klien
KLASIFIKASI (KODE/WARNA)
Merah à GD
Kuning à Darurat tidak gawat
Hijau à Tidak gawat dan tidak daurat
Hitam à death on arrival
§
Memberikan tindakan yang cepat dan tepat
§
Meningkatkan kualitas pelayanan
5. Kondisi
mengancam jiwa
1. Gawat Darurat (mengancam kehidupan)
§
Kesulitan bernafas - cedera kepala berat
§
Henti jantung (cardiac arrest) - keracunan
§
Gangguan vertebrata - shok
§
Nyeri dada -
multipel injuri berat
§
Luka terbuka dada dan abdomen - kelainan persalinan
§
Perdarahan
tidak terkontrol/mayor - Kejang
2. Gawat
tidak darurat
§
Nyeri
karena gangguan paru -
luka bakar
§
Multipel
fraktur -
penurunan kesadaran
§
Diare,
muntah terus menerus -
panas tinggi
6. Prinsip-prinsip
universal precaution
·
cek
agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasien
·
empati
akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang dan tersenyum, menatap
keluarga
·
mendengar
aktif keluhan
·
berdiri
di samping keluarga dengan tenang
·
memberikan
lingkungan yang tenang,
·
memberikan
dukungan sesuai agama
·
merujuk
ke tim bina rohani
7. Trauma
Toraks macam-macamnya
·
Tamponade jantung : disebabkan luka
tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.
·
Hematotoraks : disebabkan luka
tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan.
·
Pneumothoraks : spontan (bula yang
pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”,
biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif)
8. Tindakan
emergency yang dilakukan pada open pneumotoraks :
Open Pneumotoraks membutuhkan
intervensi kedaruratan. Menghentikan aliran udara yang melewati lubang pada
dinding dada merupakan tindakan menyelamatkan jiwa. Pada situasi darurat
tersebut, apasaja dapat digunakan untuk menup luka dada misalnya handuk, sapu
tangan, atau punggung tangan. Jika sadar, pasien diinstruksikan untuk menghirup
dan mengejan dengan glotis tertutup. Aksi ini membantu mengembangkan kembali
paru dan mengeluarkan udara dari toraks. Di rumah sakit, lubang ditutup dengan
kassa yang dibasahi dengan petrolium. Balutan tekan dipasang dan diamankan
dengan lilitan melingkar. Biasanya, selang dada yang dihubungkan dengan
drainase water-seal (WSD) dipasang untuk memungkinkan udara dan cairan
mengalir. Anti biotik biasanya diresepkan untuk melawan infeksi akibat
kontaminasi.
Hal yang perlu dilakukan adalah :
·
Tekankan tindakan
pertolongan untuk mengatasi masalah pernapasan yang dialami.
·
Kita perlu memperhatikan
linkungan sekitar demi keamanan dan kenyaman penolong dan korban.
·
Prioritaskan ke-3 hal
penting yaitu system kardi, pulmoner, dan serebral yang mana jika tidak
ditangani segera dalam waktu 4-6 menit maka akan menyebabkan kematian biologis.
·
Jangan cepat menyerah
apabila tindakannya yang kita berikan belum mencapai hasil yang kita inginkan.
Tetap monitor dan berikan tindakan untuk membantu menyelamatkan nyawa korban.
·
Jangan lupa proteksi
diri untuk menghindari penularan penyakit.
9. Tindakan emergency yang dilakukan pada tension pneumotoraks
:
·
tindakan utama yang harus dilakukan
dekompresi tehadap tekanan intra pleura yang tinggi tersebut yaitu dengan
membuat hubungan udara ke luar
·
Membuat
hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :
a.
Menusukan
jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura dengan demikian tekanan
udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif kerena udara
yang positif dorongga pleura akan berubah menjadi negatif karena udara
yang keluar melalui jarum tersebut.
b.
Membuat
hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil.
-
Dapat
memakai infus set
-
Jarum
abbocath
-
Pipa WSD ( Water Sealed Drainage )
Pipa
khusus ( thoraks kateter ) steril, dimasukan kerongga pleura dengan perantara
thoakar atau dengan bantuan klem penjepit ( pean ). Pemasukan pipa plastik(
thoraks kateter ) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan
insisi kulit dari sela iga ke 4 pada baris aksila tengah atau pada garis aksila
belakang. Swelain itu data pula melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula
tengah. Selanjutnya ujung sela plastik didada dan pipa kaca WSD dihubungkan
melalui pipa plastik lainya,posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol
sebaiknya berada 2 cm dibawahpermukaan air supaya gelembung udara dapat dengan
mudah keluar melalui tekanan tersebut.
c.
Penghisapan terus – menerus ( continous suction
).
Penghisapan dilakukan terus – menerus apabial
tekanan intra pleura tetap positif, penghisapan ini dilakukan dengan memberi
tekanan negatif sebesar 10 – 20 cm H2O dengan tujuan agar paru cepat mengembang
dan segera teryjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parentalis.
d.
Apabila paru telah mengembang maksimal dan
tekanan intrapleura sudah negative lagi, drain drain dapat dicabut, sebelum
dicabut drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila
paru tetap mengembang penuh, maka drain dicabut.
10. Ada
riwayat trauma toraks ,TD menurun,distensi vena jugularis, Bunyi jantung kecil,
tapi tidak sesak disebut
11. Perbedaan
gigitan ular berbisa dan tidak berbisa :
Ular beracun / berbisa:
·
Bekas luka gigitan hanya 2 lubang
berjajar
·
Luka bekas gigitan ada gangguan
perdarahan
·
Didapatkan ecchymosis
·
Bengkak, didapatkan vesicula sampai
dengan nekrosis
Ular
tidak beracun / tidak berbisa:
- Bekas luka gigitan ada 4 lubang berderet
- Luka berbentuk goresan yang tidak dalam
- Tidak didapatkan
- Bisa berupa luka robek
12.
Penatalaksanaan kasus intoksikasi oral
13.
Masalah keperawatan yang muncul pada intoksikasi oral :
·
Tidak efektifnya pola nafas b.d
hipoventilasi/hiperventilasi
·
Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh b.d mual dan
muntah
·
Tidak efektifnya koping individu b.d kecemasan
14.
Mekanisme trauma capitis
·
Akselerasi.
Bila kepala yang bergerak kesuatu arah
atau kepala sedang dalam keadaan tidak bergerak , tiba-tiba mendapat gaya yang
kuat searah dengan gerakan kepala maka kepala akan mendapat percepatan
(akselerasi) pada arah tersebut. Mula-mula tulang tengkorak yang bergerak
lebih cepat , jaringan otak masih diam , kemudian jaringan otak ikut bergerak
ke arah yang sama. Peristiwa ini terjadi sangat cepat dalam waktu yang sangat
singkat. Pada peristiwa ini terjadi gesekan antara jaringan otak dan dasar
tengkorak serta terjadi benturan antara jaringan otak dan dinding tengkorak.
Mekanisme akselerasi dapat menyebabkan
luka/robekan/laserasi pada bagian bawah jaringan otak dan memar pada jaringan
otak serta putusnya vena – vena kecil yang berjalan dari permukaan otak ke
duramater (Bridging veins)
·
Deselerasi.
Bila kepala bergerak dengan cepat ke
satu arah tiba-tiba dihentikan oleh suatu benda , misalnya kepala menabrak
tembok maka kepala tiba-tiba akan terhenti gerakannya. Kepala mengalami
deselerasi (perlambatan) secara mendadak.
Mula-mula tengkorak akan terhenti
gerakannya , jaringan otak masih bergerak kemudian jaringan otak terhenti
gerakannya karena “menabrak “ tengkorak. Peristiwa ini terjadi sangat cepat
dalam waktu yang sangat singkat. Mekanisme deselerasi dapat menyebabkan
kelainan serupa seperti pada mekanisme akselerasi.
·
Rotasi
Hendaklah diingat bahwa batang otak
(brain stem) berupa sebuah “batang” yang terletak di bagian tengah jaringan
otak dan berjalan vertikal kearah Foramen Magnum , sehinga otak seolah-olah
terletak pada sebuah sumbu (axis).Bila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya
mendadak yang membentuk sudut
terhadap arah gerak kepala , misalnya pada bagian depan (frontal) atau
pada bagian belakang (oksipital) ,maka otak akan terputar pada “sumbu”nya.
Mekanisme rotasi dapat menyebabkan
laserasi dari bagian bawah jaringan otak dan kerusakan pada batang otak.
Kerusakan pada batang otak dapat merupakan peristiwa yang mematikan. Mekanisme
rotasi dapat terjadi pada seorang petinju yang mendapat pukulan”jab” yang
sangat keras.
Di dalam kejadian yang sebenarnya ,
misalnya trauma capitis karena kecelakaan lalu lintas , ketiga mekanisme
tersebut di atas terjadi secara bersamaan.
·
Lesi “countercoup” ialah lesi pada jaringan otak yang terjadi “diseberang”
tempat terjadinya pukulan / benturan yang diterima kepala . Misalnya kepala
dipukul di daerah oksipital , terjadi
perdarahan jaringan otak di frontal.
15.
Ketoasidosis terjadi pada
DM tipe I disebabkan oleh meningkatnya keasaman
tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin, di
karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton akibat kurangnya
insulin
16.
Kasus GGA :
a.
Prarenal (hipoperfusi ginjal).
Kondisi
klinis yang umum adalah status penipisan volume misalnya karena kekurangan
cairan mendadak (dehidrasi) seperti pada pasien muntaber yang berat atau
kehilangan darah yang banyak (Lumenta & Nefro, 2004 :65), vasodilatasi
(sepsi dan anafilaksis), gangguan fungsi jantung (infark miokardium, gagal
jantung kongestif, syok kardiogenik). Klien akan menunjukkan gejala seperti : hipotensi,
takhikardi, penurunan haluaran urine,
penurunan cardiac output dan
tekanan vena sentral (CPV), letargi
b.
Intrarenal
Penyebabnya
adalah akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus ginjal. Kondisi
seperti rasa terbakar, cedera akibat benturan, infeksi, agen nefrotoksik,
adanya hemoglobin dan mioglobin akibat cedera terbakar mengakibatkan toksik
renal/ iskemia atau keduanya, transfusi terus menerus dan pemakaian obat anti
inflamasi nonsteroid (NSAID). Klien akan menunjukkan gejala: oliguria atau anuria, edema, takhikardi,
nafas pendek, distensi vena jugularis,
peningkatan berat badan, bunyi nafas rales atau crackles, anoreksia, nausea, mual muntah, letargi atau mengalami tingkat
kesadaran yang bervariasi, abnormalitas elektrolit kadang-kadang terjadi
c.
Pasca renal
Yang termasuk kondisi penyebab pascarenal antara lain :
Obstruksi traktus urinarius, batu, tumor, BPH, striktur uretra dan bekuan
darah. (Brunner & Suddarth, 2002: 1444). Klien mungkin akan memperlihatkan perbaikan.
Perawat harus tetap memonitor adanya oliguria
atau anuria intermitten, gejala
uremia dan letargi
17.
Jantung berdebar adalah ciri-ciri krisis tiroid
18.
Penatalaksanaan amputasi :
a.
Tingkat Amputasi
Amputasi
dilakukan pada titik paling distal yang masih dapat mencapai penyembuhan dengan
baik. Tempat amputasi ditentukan berdasarkan dua faktor yaitu peredaran darah
pada bagian itu dan kegunaan fungsional. Tujuan pembedahan adalah
mempertahankan sebanyak mungkin panjang ekstremitas konsisten dengan pembasmian
proses penyakit. Mempertahankan lutut dan siku adalah pilihan yang diinginkan.
Hampir pada semua tingkat amputasi dapat dipasangi protesis.
b.
Sisa Tungkai
-
Tujuan bedah utama adalah mencapai
penyembuhan luka amputasi, menghasilkan sisa tungkai yang tidak nyeri tekan,
dengan kulit yang sehat untuk penggunaan protesis.
-
Balutan rigid tertutup. Balutan rigid
tertutup sering digunakan untuk mendapatkan kompresi yang merata, menyangga
jaringan lunak, mengontrol nyeri, dan mencegah kontraktur.
-
Balutan lunak. Balutan lunak dengan
atau tanpa kompresi dapat digunakan bila diperlukan inspeksi berkala puntung
sesuai kebutuhan. Bidai imobilisasi dapat dibalutkan dengan balutan. Hematoma
(luka) puntung dikontrol dengan alat drainase luka untuk meminimalkan infeksi.
c.
Amputasi bertahap. Amputasi bertahap
bisa dilakukan bila ada gangren atau infeksi
19.
Posisi trauma capitis
20.
Masalah keperawatan ketoasidosis
- Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
- Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
- Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
- Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
- Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
- Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi
21.
Masalah keperawatan trauma amputasi :
·
Gangguan citra diri berhubungan
dengan faktor biopsiko atau kehilangan bagian tubuh
·
Nyeri berhubungan dengan cidera
fisik/jaringan dan trauma syaraf. Dampak psikologis dari kehilangan bagian
tubuh
·
Perfusi jaringan, perubuhan perifer
berhubungan dengan penurunan aliran darah, edema jaringan
·
Risiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer (kulit robek, jaringan
traumatik) prosedur invasif, terpajan pada lingkungan
·
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kehilangan tungkai, gangguan perceptual
·
Kurang pengetahuan/kebutuhan belajar
tentang kondisi prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang
perpajan/mengingat
