KUESIONER PASIEN
“Penelitian
hubungan mutu pelayanan keperawatan dengan kepuasan pasien”
petunjuk
:
- Isilah titik – titik dibawah ini sesuai dengan jawaban anda
- Berilah tanda Chek list ( V ) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada setiap nomer
Pertanyaan Bagian A
Identitas
Pasien
1.
Responden : ...................( Pasien )
2.
Jenis
kelamin : 1)
Laki-laki 2) Perempuan
3.
Umur
: ........tahun
4.
Lama
dirawat :
........hari
5.
Tempat
dirawat / kelas : Ruang
1)
Kelas
VIP
2)
Kelas
I
3)
Kelas
II
4)
Kelas
III
6.Status
Perkawinan :
1)
Belum
menikah
2)
Menikah
3)
Duda
/ Janda
7.Pendidikan :
1)
Tidak
sekolah / tidak tamat SD
2)
Tamat SD
3)
Tamat
SLTP
4)
Tamat
SLTA
5)
Tamat
Akademi /Perguruan Tinggi
8.Pekerjaan :
1)
PNS
/ABRI
2)
Pensiunan
3)
Pegawai
swasta
4)
Wiraswasta
5)
Buruh
/ Tani
6)
Ibu
rumah tangga
7)
Lain-lain
9.Penghasilan rata – rata dalam satu bulan :
1)
Belum
/ tidak berpenghasilan
2)
Dibawah
Rp. 400.000,-
3)
Antara
Rp. 400.000,- sampai Rp. 750.000,-
4)
Antara
Rp. 750.000,- sampai Rp. 1.500.000,-
5)
Diatas
Rp.1.500.000,-
10.Frekuensi dirawat :
1)
Satu
kali
2)
Dua
kali
3)
Tiga
kali atau lebih
Pertanyaan Bagian B
Jawablah
dengan memberi tanda Chek list ( V ) pada
salah satu jawaban yang menurut anda tepat.
Keterangan
penilaian mutu pelayanan keperawatan :
SL :
Selalu
SR :
Sering
KD
: Kadang – kadang
TP :
Tidak pernah
Keterangan
penilaian tentang kepuasan pasien :
SP :
Sangat puas
P :
Puas
KP :
Kurang puas
TP :
Tidak puas
NO
|
PERNYATAAN
|
MUTU
|
KEPUASAN
|
||||||
SL 4
|
SR 3
|
KD 2
|
TP 1
|
SP 4
|
P
3
|
KP 2
|
TP 1
|
||
1
|
Perawat
menggunakan seragam rapi dalam menjalankan tugas
|
||||||||
2
|
Perawat
menjaga agar kondisi ruangan rawat inap selalu bersih
|
||||||||
3
|
Perawat
menjaga agar kondisi peralatan yang digunakan selalu bersih
|
||||||||
4
|
Perawat
mampu menangani masalah perawatan pasien dengan tepat dan profesional
|
||||||||
5
|
Perawat
melaksanakan perawatan dan pengobatan tepat waktu
|
||||||||
6
|
Perawat
mudah dihubungi ketika anda membutuhkan
|
||||||||
7
|
Perawatan
sudah diupayakan agar pasien merasa puas selama dirawat
|
||||||||
NO
|
PERNYATAAN
|
MUTU
|
KEPUASAN
|
||||||
SL 4
|
SR 3
|
KD 2
|
TP 1
|
SP 4
|
P
3
|
KP 2
|
TP 1
|
||
8
|
Begitu anda
sampai di RS ini sebagai pasien rawat inap, perawat segera menangani anda
|
||||||||
9
|
Perawat
menerangkan tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan tindakan yang dilakukan
|
||||||||
10
|
Perawat
memeberitahu kepada anda apabila akan melakukan tindakan
|
||||||||
11
|
Perawat
menjawab dengan baik setiap pertanyaan yang anda lakukan
|
||||||||
12
|
Perawat
menanyakan pengaruh pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
|
||||||||
13
|
Perawat
tidak memaksakan suatu tindakan kepada anda apabila anda tidak bersedia
|
||||||||
14
|
Perawat
membantu menyiapkan dan meminumkan obat.
|
||||||||
15
|
Perawat
senantiasa mengingatkan kepada anda tentang peraturan yang berlaku di RS
|
||||||||
16
|
Perawat
membantu anda memenuhi kebutuhan kebersihan diri selama anda tidak mampu
melakukan sendiri
|
||||||||
17
|
Tindakan
perawat meyakinkan atau dapat dipercaya
|
||||||||
NO
|
PERNYATAAN
|
MUTU
|
KEPUASAN
|
||||||
SL 4
|
SR 3
|
KD 2
|
TP 1
|
SP 4
|
P
3
|
KP 2
|
TP 1
|
||
18
|
Perawat
merawat anda dengan penuh kesabaran
|
||||||||
19
|
Perawat
memperlakukan anda dengan ramah atau murah senyum
|
||||||||
20
|
Perawat
menyapa anda setiap kali bertemu.
|
||||||||
21
|
Perawat
tidak pilih kasih dalam melakukan perawatan
|
||||||||
22
|
Perawat
memberikan pujian kepada anda apabila anda melakukan sesuatu yang membantu
kesembuhan anda atau meningkatkan kesehatan anda.
|
||||||||
23
|
Perawat
memberikan teguran kepada anda apabila anda melakukan sesuatu yang menghambat
kesembuhan anda atau merugikan kesehatan anda
|
||||||||
24
|
Perawat
mengerti perasaan anda atau yang anda inginkan.
|
||||||||
25
|
Perawat
memberi kesempatan pada anda untuk mengeluarkan isi hati
|
||||||||
26
|
Perawat
berusaha agar pasien merasa puas dengan kepedulian yang baik.
|